Atlas de l’inspection visuelle à l’acide acétique du col de l’utérus pour dépister, trier et déterminer l’éligibilité des lésions au traitement ablatif

Il faut conseiller aux femmes dont le résultat du test IVA est négatif de revenir faire un dépistage, selon la fréquence et l’âge limite recommandés par les programmes nationaux. L’OMS recommande le dépistage des femmes tous les 3 ans avec l’IVA. Elle conseille aussi de donner la priorité au dépistage des femmes âgées de 30 à 49 ans dans la population générale (25 à 49 ans chez les femmes séropositives pour le VIH). Le dépistage peut être étendu aux femmes âgées de 50 à 65 ans. Toutefois, la majorité des femmes post-ménopausées n’étant pas éligibles au traitement ablatif si leur test de dépistage est positif, il faut disposer d’installations adéquates pour pratiquer le traitement par excision.

La réussite du dépistage du cancer du col de l’utérus dépend de la bonne prise en charge des femmes dépistées positives. Etant donné qu’un résultat positif de l’IVA n’indique pas en soi la présence de lésions cervicales précancéreuses ou cancéreuses, il faut un test de confirmation dans l’idéal. Il peut ainsi s’agir d’une colposcopie. Le colposcope permet en effet d’examiner le col de l’utérus sous une puissante source de lumière avec différents niveaux de grossissement. Selon les résultats de la colposcopie, le praticien peut décider soit de faire une biopsie de la zone anormale, soit de procéder directement au traitement. Les femmes IVA-positives dont le résultat de la colposcopie est normal sont rassurées et on leur conseille de revenir se faire dépister conformément au protocole.

Pour en apprendre davantage sur la colposcopie, consulter Atlas de Colposcopie : Principes et Pratique.

Dans les milieux aux ressources limitées, les services de colposcopie et d’histopathologie sont souvent peu nombreux. L’OMS recommande alors une approche plus réaliste, consistant à proposer un traitement au plus grand nombre possible de femmes IVA-positives, au cours de la visite de dépistage. Il s’agit de l’approche « dépister et traiter » qui permet d’offrir immédiatement un traitement aux femmes dépistées positives, sans attendre confirmation par colposcopie ou histopathologie. Cette approche peut potentiellement améliorer l’efficacité d’un programme de dépistage, car elle augmente le taux d’observance du traitement et réduit les orientations vers une colposcopie.

Approche dépister et traiter
L'IVA présente l’avantage d’être un test de dépistage au point de service, car les résultats sont immédiats et permettent de décider du traitement lors de la consultation même de dépistage. L’IVA permet également d’évaluer la faisabilité d’un traitement ablatif en fonction de la localisation de la jonction pavimento-cylindrique (JPC), de la taille et de l’étendue de la lésion, et des aspects anormaux (s’ils suggèrent un cancer invasif). Ainsi, à la fin de l’IVA, le praticien ne doit pas se contenter de donner une évaluation (IVA négative, IVA positive, ou suspicion de cancer invasif), il doit également proposer la prise en charge la plus adaptée aux femmes positives pour l’IVA, comme suit :

• Cancer invasif suspecté à l’IVA – la patiente est adressée à un établissement disposant de l’infrastructure pour des examens complémentaires, le prélèvement de biopsies et la prise en charge du cancer du col de l’utérus le plus tôt possible.
• Test IVA positif et lésion pouvant être traitée par ablation – cryothérapie ou thermo-ablation réalisées de préférence dans la foulée du dépistage au cours de la même visite.
• Test IVA positif et lésion ne pouvant être traitée par ablation – traitement par excision pratiqué lors de la même visite (si le centre de santé est équipé pour) ou orientation de la patiente vers un établissement médical adapté.

Prise en charge des femmes positives au VPH selon les résultats du triage par IVA
La prise en charge suit les mêmes principes quand l’IVA sert à trier les femmes positives au VPH. Les femmes positives au VPH dont le test IVA est négatif doivent être rappelées de préférence au bout de deux ans pour refaire un test VPH (au bout d’un an pour celles qui vivent avec le VIH) ou repasser une IVA. Les femmes positives au VPH chez lesquelles on suspecte un cancer à l’IVA doivent être orientées vers des examens plus poussés et une biopsie. Les femmes positives pour l’IVA, éligibles au traitement ablatif, sont traitées par cryothérapie ou thermo-ablation lors de la même consultation. Les femmes positives pour l’IVA, non éligibles au traitement ablatif, se voient proposer un traitement par excision, pratiqué lors de la même consultation ou dans un établissement adapté.

Traitement des lésions précancéreuses du col de l’utérus
l est possible de traiter les lésions précancéreuses du col de l’utérus par ablation ou par excision. Les techniques ablatives utilisent le froid (cryothérapie) ou la chaleur (ablation thermique) pour détruire l’épithélium anormal dans la ZR du col de l’utérus. La résection à l’anse diathermique (RAD ou LEEP pour loop electrosurgical excision procedure) est la technique d’excision la plus fréquemment utilisée pour traiter les lésions précancéreuses du col de l’utérus. La totalité de la ZR est excisée à l’aide d’une boucle de fil métallique alimentée par un générateur électrochirurgical. Elle peut être également excisée à l’aide d’un bistouri, une intervention appelée conisation à froid (CF). Une autre méthode d’excision consiste à utiliser une aiguille ou un fil-électrode droit, alimentés par un générateur électrochirurgical pour exciser la ZR (NETZ pour needle excision of the transformation zone ou SWETZ pour straight wire of the transformation zone).

Si les techniques d’excision permettent de traiter toutes les lésions précancéreuses du col de l’utérus, les techniques ablatives traitent uniquement les lésions remplissant un certain nombre de critères décrits ci-dessous. Les techniques ablatives sont plus simples et génèrent moins de complications que les techniques d’excision. Les sections suivantes détaillent la procédure du traitement ablatif. Pour en savoir plus sur la RAD ou la CF, cliquer sur le lien suivant.

Dans le cadre d’une approche « dépister et traiter », chez chaque femme positive à l’IVA, il faut évaluer si la lésion peut être traitée par une technique ablative, indépendamment du fait que l’IVA soit utilisée en tant que test de dépistage ou test de triage des femmes positives au VPH. Ci-dessous, les critères à remplir pour le traitement ablatif :

• La JPC est entièrement visible sur l’exocol ou au niveau de l’orifice externe.
• La lésion occupe moins de 75 % de l’exocol.
• La lésion ne s’étend pas à l’endocol ou au vagin.
• Il n’y a aucune suspicion de cancer invasif ou d’adénocarcinome in situ.

Dans le cadre d’un traitement ablatif, l’emploi de la cryothérapie nécessite un critère supplémentaire. Il faut en effet que la cryosonde puisse recouvrir la ZR. Ce n’est pas le cas pour la thermo-ablation, car la sonde peut être appliquée plusieurs fois sur le col de l’utérus.

S’il y a un service d’histopathologie, on fera une biopsie à l’emporte-pièce de la région anormale, avant de procéder au traitement ablatif. Lors d’un traitement par excision, la totalité du tissu excisé doit faire l’objet d’un examen histopathologique, afin de déterminer si la lésion précancéreuse a bien été intégralement enlevée et exclure tout foyer tumoral.

• Pour en savoir davantage sur la cryothérapie, cliquer sur le lien suivant.
• Pour en savoir davantage sur la thermo-ablation, cliquer sur le lien suivant.