Atlas de colposcopie – principes et pratique

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Traitement par RAD – Principes and indications

La résection à l’anse diathermique (RAD) de la zone de transformation, également appelée LEEP pour loop electrosurgical excision procedure ou encore LLETZ pour large loop excision of the transformation zone, est une technique d’exérèse pour traiter les CIN.

On utilise une électrode à boucle métallique, alimentée par un générateur électro-chirurgical (GEC), pour exciser la lésion et la zone de transformation.
Il est important d’exciser la zone de transformation dans sa totalité (pas seulement la lésion), ainsi qu’une longueur suffisante de l’endocol, pour assurer l’excision d’une marge de sécurité en tissu sain de 1 à 3 mm et l’excision des cryptes sur toute leur profondeur dans la zone de transformation.
Selon le type de la zone de transformation et la longueur d’endocol excisée, l’exérèse sera de type 1, de type 2 ou de type 3. On pratiquera une exérèse de type 1 pour une lésion limitée à l’exocol. On pratiquera une exérèse de type 3 si l’extension endocervicale de la lésion n’est pas visible ou pour traiter des anomalies glandulaires ou un cancer micro-invasif.

La chaleur obtenue à partir de l’arc électrique entre la fine anse métallique (électrode active) et le col de l’utérus, permet au praticien de sectionner le tissu cervical en le vaporisant. Il ne faut donc pas enfoncer l’électrode dans le col de l’utérus, mais plutôt la guider pour faire fondre le tissu (comme la lame chaude d’un couteau dans du beurre). Selon l’inclinaison de l’anse, le cône de tissu excisé sera plus ou moins profond (plus l’anse est inclinée, moins l’exérèse est profonde).
On utilise une combinaison de deux fréquences électriques permettant de réaliser la coupe et la coagulation. La puissance varie d’un appareil à l’autre, mais on commence généralement avec une puissance de coagulation à 40 watts et de coupe à 40 watts avant d’augmenter progressivement si nécessaire.
La largeur des boucles varie de 10 mm à 30 mm, et leur hauteur de 10 mm à 20 mm. On choisira une boucle de taille adéquate pour atteindre la profondeur et la largeur voulues de coupe, en fonction de la taille et de la localisation de la lésion. Il ne faut pas utiliser une anse trop petite, car cela provoquerait une carbonisation des tissus.
Dans l’idéal, la zone de transformation doit être excisée en un seul morceau. Toutefois, une lésion plus étendue peut nécessiter plusieurs passages de la boucle pour la retirer morceau par morceau. Il faut toujours exciser en premier la partie centrale de la zone de transformation.
Le tissu excisé doit être envoyé à l’analyse histopathologique pour déterminer la gravité de la lésion et vérifier si les marges du cône sont saines.

Indications pour la RAD

CIN1 persistante depuis plus de 2 ans
CIN2 ou CIN3
CIN ne pouvant être traitées par cryothérapie ou thermo-ablation
Néoplasies cervicales intraépithéliales glandulaires (CGIN pour Cervical glandular intraepithelial neoplasia) (adénocarcinome in situ) (à traiter de préférence par conisation à froid)
Cancer micro-invasif (à traiter de préférence par conisation à froid)
Cytologie ASC-H ou LIEHG avec une zone de transformation de type 3 et aucune lésion apparente à la colposcopie
Cytologie anormale persistante en l’absence de lésion visible à la colposcopie
Lésions dépistées par IVA ou test VPH, non éligibles au traitement ablatif par cryothérapie ou thermo-ablation (seulement dans les milieux ayant adopté l’approche dépister-et-traiter)
Cytologie et/ou curetage endocervical indiquant des anomalies glandulaires

La RAD est à but thérapeutique si la lésion se situe sur l’exocol ou si sa limite proximale (supérieure) est visible à l’intérieur du canal endocervical et qu’il n’y a aucune suspicion de nature invasive ou glandulaire. Dans les autres cas, elle est uniquement à but diagnostique pour prélever un cône de tissu à des fins d’analyse histopathologique.