Atlas de l’inspection visuelle à l’acide acétique du col de l’utérus pour dépister, trier et déterminer l’éligibilité des lésions au traitement ablatif

Lors d’un examen à l’oeil nu, le col de l’utérus peut avoir l’air sain, même s’il y a une lésion précancéreuse. Les cancers invasifs de stade précoce sont eux aussi difficiles à détecter à l’œil nu. Pour rendre visibles ces lésions néoplasiques, il suffit d’appliquer une solution d’acide acétique à 3-5 % sur le col de l’utérus pendant 1 minute. Les lésions sur l’exocol apparaissent alors sous forme de régions qui blanchissent. L’application d’acide acétique permet de détecter ces plages blanchâtres, d’identifier certaines caractériques et de dépister ainsi les lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus. C’est le principe de l’IVA, qu’elle soit utilisée comme test de dépistage en première intention ou comme test de triage. L’application d’acide acétique permet également de mieux localiser la JPC, d’évaluer la taille de la lésion et de déterminer ainsi l’éligibilité au traitement.

Comment l’acide acétique modifie-t-il la coloration d’un épithélium anormal ? L’acide acétique dilué provoque une coagulation et une précipitation transitoire, réversible, des protéines cellulaires de l’épithélium cervical. Elle provoque également une déshydratation des cellules entrainant une rétractation des membranes cellulaires autour du noyau.

L’épithélium normal du col de l’utérus est translucide, mais il apparait rose à cause de la lumière réfléchie à partir du stroma sous-jacent richement vascularisé. Les couches cellulaires superficielles d’un épithélium pavimenteux mature normal contiennent peu de protéines cellulaires car l’activité nucléaire y est faible (les noyaux sont minuscules ou absents et le cytoplasme est extrêmement riche en glycogène). Par conséquent, l’application d’acide acétique ne provoque qu’une très faible coagulation et l’épithélium pavimenteux mature conserve donc sa coloration rose normale.

L’épithélium des CIN de haut grade et ou des cancers invasifs contient des cellules aux noyaux volumineux avec de grandes quantités de protéines nucléaires. Les cellules qui prolifèrent rapidement n’accumulent pas de glycogène et gardent un cytoplasme intact. L’acide acétique provoque une déshydratation cellulaire et une coagulation des protéines. C’est cette dernière réaction qui donne un aspect blanc à l’épithélium car la lumière ne passe plus à travers les couches de protéines coagulées. Ainsi, dans les lésions néoplasiques, l’acide acétique rend l’épithélium blanc opaque en raison des grandes quantités de protéines qui coagulent. Les lésions deviennent alors parfaitement visibles à l’œil nu. C’est le principe du test IVA.

La densité du blanchiment acidophile est directement proportionnelle au degré d’anomalie cellulaire. Les anomalies de haut grade (CIN2 ou CIN3) présentent de de plus grandes quantités de protéines cellulaires et correspondent donc à un blanchiment acidophile dense. En revanche, dans une lésion de bas grade (CIN1), la plupart des cellules sont normales, surtout dans les couches superficielle et intermédiaire, si bien que l’épithélium apparait faiblement acidophile. Au contraire, dans le cas des cancers invasifs, les quantités importantes de protéines cellulaires et le grand nombre de cellules anormales entrainent la formation de plages acidophiles d’un blanc crayeux, denses et épaisses, qui peuvent être partiellement oblitérées par un saignement au contact.

Il est indispensable d’identifier la JPC et de la localiser pour décider du type de traitement. L’application d’acide acétique permet de la visualiser plus facilement. En effet, l’acide acétique élimine le mucus et provoque un gonflement de l’épithélium cylindrique qui devient œdèmateux et proéminent. La JPC apparait alors sous forme d’une ligne blanche bien distincte.