A las pacientes con resultados negativos en la IVAA, se les debe aconsejar repetir el tamizaje, de acuerdo a la edad máxima y a la frecuencia de tamizaje establecidos por el país o programa. Cuando se utiliza la IVAA como prueba de detección, la OMS recomienda el tamizaje de las pacientes cada 3 años. También recomienda que se dé prioridad al tamizaje de las pacientes de 30 a 49 años en la población general y en las pacientes VIH positivas de 25 a 49 años. El tamizaje puede ampliarse a las pacientes de 50 a 65 años. Sin embargo, debe disponerse de instalaciones adecuadas para realizar el tratamiento de escisión, ya que la mayoría de las pacientes posmenopáusicas cuya prueba tenga un resultado positivo, no serán eligibles para la ablación.

El éxito del tamizaje del cáncer cervicouterino depende del manejo apropiado de las pacientes con resultados positivos en la prueba. Debido a que un resultado positivo de la IVAA no indica por sí mismo la presencia de lesiones cervicales precancerosas o cancerosas, idealmente se requiere una prueba confirmatoria. Ésta podría ser una colposcopia. El colposcopio permite examinar el cuello uterino bajo una buena fuente de luz y con diferentes niveles de aumento. En función de los resultados del examen colposcópico, el colposcopista puede decidir tomar una biopsia del área anormal o proceder directamente al tratamiento. Un resultado colposcópico normal permite tranquilizar a las pacientes que tuvieron un resultado positivo en la IVAA. Se les debe aconsejar repetir el tamizaje según el protocolo.

Para obtener más información sobre la colposcopia, acceda al Atlas de Colposcopia: Principios y Práctica.

En muchos entornos con recursos limitados, la disponibilidad de servicios de colposcopia e histopatología es limitada. La Organización Mundial de la Salud recomienda para estos entornos un enfoque más realista, consistente en ofrecer tratamiento al mayor número posible de pacientes IVAA positivas durante la misma visita de tamizaje. Este enfoque se conoce como "tamizaje y tratamiento" y consiste en ofrecer directamente el tratamiento a las pacientes con resultado positivo en el tamizaje sin verificar la enfermedad mediante colposcopia o histopatología. El enfoque de tamizaje y tratamiento puede mejorar la eficiencia de un programa de tamizaje, ya que aumenta el cumplimiento del tratamiento por parte de las pacientes con resultado positivo y reduce la derivación a colposcopia.

Enfoque de tamizaje y tratamiento
La IVAA tiene la ventaja de ser una prueba de tamizaje en el centro de atención sanitaria, ya que proporciona los resultados de la prueba inmediatamente y permite tomar decisiones de tratamiento durante la misma visita en la que se realiza la prueba de detección. La IVAA permite evaluar simultáneamente la idoneidad de un tratamiento ablativo en función de la ubicación de la unión escamocolumnar, el tamaño y la extensión de la lesión y las características anormales (que sugieran o no cáncer invasor). Por lo tanto, al final del examen IVAA, el dispensador no sólo debe dar un resultado (IVAA negativo, IVAA positivo o sospecha de cáncer invasor), sino también sugerir el tratamiento más apropiado para las pacientes IVAA positivas, que puede ser uno de los siguientes:

Sospecha de cáncer invasor en la IVAA- se deriva a la patiente a un centro con instalaciones para la evaluación por expertos, la biopsia de cuello uterino y el tratamiento del cáncer cervicouterino, lo antes posible.
La prueba IVAA es positiva y la lesión es apta para ser tratada con ablación- se realiza crioterapia o ablación térmica, preferiblemente en la misma visita.
La prueba IVAA es positiva y la lesión no es apta para la ablación- el tratamiento de escisión se realiza en la misma visita (si el centro dispone de este tipo de tratamiento) o se aconseja a la patiente que acuda a un centro sanitario apropiado.

Manejo de las pacientes VPH positivas en función de los resultados del triaje de la IVAA
Se aplican principios de manejo similares que al utilizar la IVAA para triar a las pacientes VPH positivas. Las pacientes VPH positivas con una prueba IVAA negativa deben ser citadas para repetir la prueba del VPH al cabo de dos años (preferiblemente) (y al cabo de un año si viven con el VIH) o repetir la IVAA.
Las pacientes VPH positivas con sospecha de cáncer en la IVAA deben ser derivadas de forma apropiada para una evaluación adicional y una biopsia. Las patcentes IVAA positivas son evaluadas para determinar la idoneidad del tratamiento ablativo y son tratadas con crioterapia o ablación térmica en la misma sesión. A las pacientes IVAA positivas no eligibles para la ablación se les ofrecerá un tratamiento de escisión, ya sea en el mismo dispensario o en un centro apropiado.

Tratamiento de las lesiones cervicales premalignas
Las lesiones cervicales premalignas pueden ser tratadas mediante técnicas ablativas o escisionales. Las técnicas ablativas utilizan lesiones por frío (crioterapia) o lesiones por calor (ablación térmica), para destruir el epitelio anormal de la zona de transformación del cuello uterino. La técnica excisional más utilizada es la escisión electroquirúrgica de la zona de transformación con asa grande (LLETZ, por sus siglas en inglés), conocida también como procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, por sus siglas en inglés). Para tratar el precáncer cervicouterino se extirpa toda la zona de transformación mediante un asa hecha de alambre metálico que es alimentada por una unidad electroquirúrgica.

La ZT puede extirparse con un bisturí quirúrgico y el procedimiento se conoce como conización con bisturí frío (CKC, por sus siglas en inglés). Como alternativa puede utilizarse una aguja o un alambre recto alimentado por una unidad electroquirúrgica para extirpar la ZT. Este procedimiento se conoce como NETZ o SWETZ (por sus siglas en inglés). Mientras que las técnicas de escisión pueden utilizarse para tratar todas las lesiones cervicales premalignas, los métodos ablativos sólo son adecuados para las lesiones que cumplen determinados criterios de selección, que son descritos a continuación. Las técnicas ablativas son más sencillas y presentan menos complicaciones que las métodos de escisión. En las próximas secciones describiremos en detalle el procedimiento del tratamiento ablativo. Para obtener más información sobre LLETZ y CKC, haga clic en el siguiente enlace.

En un contexto de tamizaje y tratamiento, toda patiente IVAA positiva debe ser evaluada para determinar la idoneidad de la lesión para el tratamiento ablativo, independientemente de si la IVAA es la prueba de tamizaje o una prueba para triar a las pacientes VPH positivas. A continuación, se presentan los criterios para seleccionar a una patiente IVAA positiva para el tratamiento ablativo:

La UEC es completamente visible en el exocérvix o en el orificio externo.
La lesión ocupa menos del 75% del exocérvix.
La lesión no se extiende al endocérvix ni a la vagina.
No hay sospecha de cáncer invasor o de adenocarcinoma in situ.

Si la crioterapia es la técnica utilizada para la terapia ablativa, existe un criterio adicional. La sonda de crioterapia debe poder cubrir la zona de transformación. Esto no es un requisito para la ablación térmica, porque la sonda para la ablación térmica puede aplicarse al cuello uterino varias veces.

Si se dispone de servicios de histopatología, debe obtenerse una biopsia en sacabocados de la lesión anormal antes de realizar el tratamiento ablativo. Toda la muestra extraída en el tratamiento de escisión requiere una evaluación histopatológica para determinar si el precáncer se ha extirpado por completo y para excluir cualquier foco de cáncer invasor.

• Para obtener más información sobre la crioterapia, haga clic en el siguiente enlace.
• Para obtener más información sobre la ablación térmica, haga clic en el siguiente enlace.

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