Женщинам с отрицательным результатом ВИ следует рекомендовать пройти повторный скрининг в зависимости от возраста и частоты скрининга в стране или программе. ВОЗ рекомендует каждые 3 года обследовать женщин посредством ВИ. ВОЗ также рекомендует уделять первоочередное внимание скринингу женщин в возрасте 30–49 лет в общей популяции женщин (25–49 лет у ВИЧ-положительных женщин). Скрининг может быть расширен за счет включения женщин в возрасте 50–65 лет. Тем не менее, должны быть доступны соответствующие условия для проведения эксцизионного лечения, поскольку большинство женщин в постменопаузе не будут подпадать под критерии для абляции в случае положительного результат обследования.

Успех скрининга рака шейки матки зависит от надлежащего ведения женщин с положительным диагнозом. Поскольку положительный результат ВИ сам по себе не указывает на наличие предраковых или злокачественных новообразований шейки матки, в идеальных условиях необходим подтверждающий тест. Подтверждающим тестом может служить кольпоскопия. Кольпоскоп позволяет исследовать шейку матки при хорошем источнике света и с разным увеличением. В зависимости от результатов кольпоскопического обследования врач может принять решение о взятии биопсии из аномальной области или перейти непосредственно к лечению. Женщин с положительным результатом ВИ и нормальным результатом кольпоскопии следует успокоить и рекомендовать пройти повторный скрининг в соответствии с протоколом.

Чтобы узнать больше о кольпоскопии, перейдите к Атласу кольпоскопии: принципы и практика.

Во многих странах с ограниченными ресурсами услуги кольпоскопии и гистопатологии ограничены. Всемирная организация здравоохранения рекомендует для таких условий более реалистичный подход — предлагать лечение как можно большему числу женщин с положительным результатом ВИ во время одного скринингового визита. Это подход называется «скрининг и лечение», при котором лечение предлагается женщинам с положительным результатом скрининга напрямую, без подтверждения заболевания с помощью кольпоскопии или гистопатологии. Протокол «скрининг и лечение» потенциально может повысить эффективность программы скрининга, поскольку он увеличивает приверженность женщин с положительным результатом скрининга лечению и сокращает количество направлений на кольпоскопию.

Протокол «скрининг и лечение»
Преимущество ВИ заключается в том, что это скрининговое обследование проводится в месте оказания медицинской помощи и результаты доступны немедленно, что позволяет принимать решения о лечении во время текущего скринингового визита. В то же время ВИ позволяет оценить соответствие критериям для абляционного лечения на основе локализации ЗС, размера и степени поражения, а также аномальных особенностей (могут ли они указывать на инвазивный рак). Таким образом, в конце ВИ врач должен не только поставить диагноз (отрицательный, положительный или подозрение на инвазивный рак), но также предложить наиболее подходящее лечение для положительных по ВИ женщин, которое может быть одним из следующих вариантов:

При подозрении на инвазивный рак — женщину как можно скорее направляют в центр, где есть возможности для экспертной оценки, биопсии шейки матки и лечения рака шейки матки.
Результат ВИ положительный, и поражение можно лечить абляцией — выполняется криотерапия или термическая абляция, желательно во время того же визита.
Результат ВИ положительный, и поражение не подходит для абляции — эксцизионное лечение проводится либо во время того же визита (если такое лечение доступно в клинике), либо женщине рекомендуется посетить соответствующее учреждение.

Ведение женщин с положительной реакцией на ВПЧ в зависимости от результатов триажа по результатам ВИ
Аналогичные принципы лечения применяются, когда ВИ используется для триажа женщин с положительным результатом на ВПЧ. Женщин с положительным результатом на ВПЧ с отрицательным результатом ВИ необходимо вызвать через два года для повторного теста на ВПЧ (предпочтительно) (и через год, если они ВИЧ-положительны) или повторной ВИ. ВПЧ-положительные женщины с подозрением на рак по результатам ВИ должны быть надлежащим образом направлены на дальнейшее обследование и биопсию. Женщин с положительным результатом ВИ оценивают на предмет соответствия критериям абляционного лечения и проводят либо криотерапию, либо термическую абляцию в тот же визит. Женщинам с положительным результатом ВИ, не соответствующим критериям для абляции, должно быть предложено эксцизионное лечение либо в той же клинике, либо в соответствующем центре.

Лечение предраковых поражений шейки матки
Предраковые поражения шейки матки можно лечить абляционными или эксцизионными методами. При абляционном методе используется холодовая травма (криотерапия) или тепловая травма (термическая абляция) для разрушения аномального эпителия зоны трансформации шейки матки. Наиболее широко используемый метод эксцизионного удаления — это петлевое иссечение зоны трансформации (LLETZ), также известное как процедура электрохирургического петлевого иссечения (LEEP). Вся ЗТ удаляется с помощью петли из металлической проволоки, подключенной к электрохирургическому прибору, для лечения предрака шейки матки. ЗТ может быть удалена хирургическим ножом, эта процедура известна как криоконизация (CKC). В качестве альтернативы для удаления ЗТ также можно использовать иглу или прямой провод, подключенный к электрохирургическому прибору. Процедура известна как NETZ или SWETZ.
В то время как эксцизионные методы могут использоваться для лечения всех предраковых поражений шейки матки, абляционные методы подходят только для поражений, которые соответствуют определенным критериям отбора, как описано ниже. Абляционные методы проще и с ними связано меньше осложнений по сравнению с эксцизионными методами. Подробно о процедуре абляционного лечения мы расскажем в следующих разделах. Чтобы узнать больше о LLETZ и CKC, перейдите по ссылке.

В протоколе «скрининг и лечение» каждую женщину с положительным результатом ВИ необходимо оценить на предмет соответствия процесса критериям пригодности для абляционного лечения, независимо от того, является ли ВИ скрининговым тестом или тестом для триажа женщин с положительным результатом на ВПЧ. Ниже приведены критерии отбора женщин с положительным результатом ВИ для абляционного лечения:

ЗС полностью видна на эктоцервиксе или у наружного зева.
Поражение занимает менее 75% эктоцервикса.
Поражение не распространяется на эндоцервикс или влагалище.
Нет подозрений на инвазивный рак или аденокарциному in situ.

Существует дополнительный критерий, если в качестве абляционной терапии используется криотерапия. Зонд для криотерапии должен перекрывать зону трансформации. Это не является требованием для термической абляции, потому что зонд для термической абляции можно прикладывать к шейке матки несколько раз.

Если доступна возможность гистопатологического изучения изменений в шейке, перед проведением абляционного лечения необходимо провести биопсию патологического очага. Весь образец, удаленный при эксцизионном лечении, требует гистопатологической оценки, чтобы определить, полностью ли удален предрак, и исключить какой-либо очаг инвазивного рака.

• Чтобы узнать больше о криотерапии, перейдите по следующей ссылке.
Чтобы узнать больше о термической абляции, перейдите по следующей ссылке.