Atlas de colposcopie – principes et pratique

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Traitement des néoplasies cervicales intraépithéliales

Les lésions cervicales précancéreuses peuvent être traitées soit par ablation (cryothérapie ou thermo-ablation), soit par exérèse, en fonction de critères qui seront détaillés ultérieurement.
Les principes de base du traitement des néoplasies cervicales intraépithéliales sont les suivants

La zone de transformation tout entière est le siège des modifications clonales induites par le VPH et est à risque de développer des CIN. Par conséquent, elle doit être traitée dans sa totalité (par ablation ou exérèse), indépendamment de la taille de la lésion.
Les CIN de haut grade s’étendent souvent à l’intérieur des cryptes présentes dans la zone de transformation. Lors du traitement ablatif, il faut donc détruire les tissus sur une profondeur de 7 à 8 mm pour éviter tout risque de lésion résiduelle. De la même façon, lors du traitement par exérèse, la conisation doit être réalisée de façon à retirer toute la zone de transformation, y compris les cryptes sur toute leur hauteur.
Il n’est pas nécessaire de traiter les CIN1 et les modifications associées au VPH, détectées à l’histologie ou à la colposcopie, car elles évoluent rarement vers des lésions de grade plus élevé. On traite les lésions de bas grade uniquement si elles augmentent de taille ou s’aggravent pendant le suivi, si elles persistent au bout de 2 ans, si elles sont associées à des anomalies cytologiques de haut grade, ou si le suivi n’est pas garanti.
Les CIN2 et CIN3 doivent être systématiquement traitées, sauf chez les très jeunes femmes (moins de 25 ans).
On peut s’appuyer sur les résultats de la colposcopie pour décider de traiter une CIN (« voir et traiter ») sans attendre la vérification histologique.
Dans les contextes ne disposant pas de services diagnostiques, chez les femmes positives au test IVA ou au test VPH, on peut procéder au traitement par ablation ou par exérèse de la zone de transformation sans passer par la colposcopie ou la vérification histologique (« dépister et traiter »).

Place de l’hystérectomie dans le traitement des CIN/AIS
L’hystérectomie ne doit pas être pratiquée en première intention pour traiter les CIN/AIS. Elle est indiquée si la marge endocervicale du cône excisé après une RAD ou une conisation à froid est positive pour CIN2/CIN3/AIS et qu’il est techniquement impossible de répéter l’exérèse. Elle est également indiquée pour des affections bénignes coexistant avec des CIN, uniquement si la limite proximale (supérieure) est visible et qu’il n’y a aucune suspicion de cancer invasif.