ENGLISH      FRANÇAIS




Home / Online screening material / SERVIKAL NEOPLAZILERDE GÖZLE TARAMA PRATIK EL KITABI / Asetik asit (VIA) ve Lugol solüsyonu (VILI) ile gözle muayenenin anatomik ve patolojik temeli

  Bölüm 1 / Asetik asit (VIA) ve Lugol solüsyonu (VILI) ile gözle muayenenin anatomik ve patolojik temeli


Giris
%5 asetik asit (VIA) ve/veya Lugol solüsyonu (VILI) uyguladiktan sonra serviksin gözle muayenesi, servikal prekanseröz lezyonlarin ve erken invaziv kanserin erken tanisi için basit testleri olustururlar. VILI 20. yüzyilin 30 ve 40’li yillarinda servikal kanserlerin erken tanisi için kullanilan fakat servikal sitolojinin bulunmasindan sonra birakilan Schiller’in iyot testine benzer. Kaynaklar kisitli oldugunda sitoloji-temelli servikal taramalari uygulamadaki muhtemel zorluklar servikal neoplazinin erken tanisi için VIA ve VILI gibi alternatif basit teknolojili testlerin dogrulugunun arastirilmasini akla getirmistir.

VIA ve VILI’nin sonuçlari hemen elde edilebilir ve herhangi bir laboratuvar destegi gerektirmez. VIA ve VILI sonuçlarinin siniflandirilmasi servikste gözlenen renk degisikliklerine baglidir. VIA ve VILI kullanilarak yapilan taramalarin temelinin anlasilmasi ve sonuçlarinin yorumlanmasi için; serviksin anatomi, fizyoloji ve patolojisinin tam olarak anlasilmasi kesinlikle sarttir. Bu el kitabinin hedefi; doktorlar, hemsireler, ebeler ve saglik çalisanlari gibi saglik hizmeti verenlere, bu testleri uygulama ve sonuçlarini raporlama deneyimi ve yeterliligini kazanmalari için, testlerin temelini ve uygulamasini tanimlayarak yardimci olmaktir.

Serviksin anatomisi
Serviks, uterusun alt bölümünü olusturur. 3-4 cm uzunlugunda ve 2.5-3.5 cm çapinda silindirik veya konik sekildedir. Kadinin yasina, dogum sayisina ve hormonal durumuna bagli olarak büyüklügü ve sekli degisir. Serviksin asagi yarisi portio vaginalis olarak adlandirilir. Vajinaya, onun ön duvarindan çikinti yapar. Portio supravaginalis olarak adlandirilan yukari yarisi vajinanin üstünde kalir (SEKIL 1.1). Serviks vajinaya eksternal osla açilir. Portio supravaginalis uterusun gövdesine internal os’ta baglanir. Dogurmus kadinda, serviks büyüktür ve eksternal os genis, enine bir yarik olarak görünür. Dogurmamis kadinda, eksternal os küçük, yuvarlak (igne deligi) bir açikliga benzer.

Eksternal osun dis kismini olusturan serviks parçasina ektoserviks adi verilir ve spekulum ile inceleme sirasinda kolayca görülür. Eksternal os’un yukarisindaki parça endoserviks olarak adlandirilir. Endoserviksi uçtan uca geçen endoservikal kanal, uterusun boslugu ile vajinayi baglar ve internal os’tan eksternal osa uzanir.

Portio vajinalisi çevreleyen yukari vajinal bosluk parçasi forniks olarak adlandirilir.

Serviksin stromasi, içinden serviksin damar, lenfatik ve sinir dokularinin geçtigi yogun, fibro-müsküler dokudan olusur. Serviksin arterleri, internal iliak arterlerden uterin arterlerin servikal ve vajinal dallari araciligi ile köken alir ve serviksin dis yüzünden saat 3 ve 9 pozisyonunda inerler.

Venler arterlere parallel olarak seyreder ve hipogastrik venöz aga drene olurlar. Serviksten gelen lenfatik damarlar common, internal ve eksternal iliak, obturator ve parametrial nodlara drene olurlar.

Serviksin sinirleri hipogastrik pleksustan köken alir. Endoservikste, yogun duyu siniri uçlari vardir ancak ektoservikste çok az bulunur. Bu nedenle, birçok kadinda biopsi ve kriyoterapi gibi girisimler lokal anestezi yapilmadan iyi tolere edilir. Sempatik ve parasempatik liser de endoservikste çok bol bulundugundan, endoserviksin manipulasyonu bu sinir uçlarini uyarabilir ve arasira bas dönmesi veya bayilmalara neden olabilir.


SEKIL 1.1:
Serviks anatomisi Endoservikal Kanal
Mikroskopik anatomi
Skuamoz epitel
Serviks iki tip epitel ile kaplidir; skuamokolumnar bileskede birlesen çok katli skuamoz epitel ve kolumnar epitel. Ektoserviksin genis bir kismi çok katli, keratinize olmayan, glikojen içeren skuamoz epitel ile kaplidir. Çoklu (15-20) hücre tabakasindan olusur ve opaktir (SEKIL 1.2). Gözle muayenede soluk pembe renkli görünür. Koyu boyanan, büyük çekirdekli ve küçük sitoplazmali, yuvarlak bazal hücrelerden olusan tek tabakali bir bazal membran ihtiva eder. Bazal membran, epiteli altindaki stromadan ayirir. Bazal hücreler parabazal, intermediate ve superficial tabakalari olusturmak için bölünür ve farklilasirlar. Bazal tabakadan superficial tabakaya dogru gittikçe, hücreler, sitoplazmalarinda artis ve çekirdeklerinin büyüklügünde azalma gösterirler. Intermediate ve superficial tabaka hücreleri sitoplazmalarinda bol miktarda glikojen içerirler. Iodin glikojenle kolayca boyandigindan, skuamoz epitele Lugol solüsyonu uygulamasi kahverengi veya siyah renge boyanma ile sonuçlanir. Postmenopozal kadinda, skuamoz epitel hücreleri parabazal tabakadan sonrasina olgunlasamazlar ve intermediate ve superficial hücreler gibi çok katli olarak birikemezler. Sonuç olarak, skuamoz epitel ince ve atrofik hale gelir. Böylece, soluk ve subepitelyal petesilerle travmaya meyilli ve çok kirilgan görünür.


SEKIL 1.2:
Çok katli skuamoz epitel (x20)
Kolumnar epitel
Endoservikal kanal, çekirdekleri koyu boyanan, yüksek hücrelerin tek tabakasindan olusan kolumnar epitel (bazen glandüler epitel olarak da adlandirilir) tarafindan dösenmistir (SEKIL 1.3). Gözle muayenede, damarli, çarpici kirmizi bir alan olarak görünür çünkü ince, tek hücre tabakasi altindaki stromanin renginin daha kolayca görünmesine izin verir. Servikal stromaya, endoservikal kript olusumuyla sonuçlanan (bazen endoservikal gland olarak adlandirilir) çok sayida invajinasyonlar olusturur. Kolumnar hücreler serviksi ve vajinayi islatan mukus salgilarlar. Üst sinirinda, uterusun gövdesinde endometrial epitel ile kaynasirlar. Alt sinirinda, SKB’de skuamoz epitel ile karsilasir. Arasira, kolumnar epitelin polip seklinde lokalize proliferasyonu, eksternal ostan disari çikan kirmizimsi kitle seklinde görünebilir (SEKIL 2.2). Kolumnar epitel glikojen üretmediginden, Lugol solüsyonu uygulamasindan sonra renk degistirmez veya ince film seklinde iyot solüsyonu ile hafifçe rengi bozulmus kalir.
SEKIL 1.3:
Kolumnar epitel (x40)


SEKIL 2.2:
VIA negatif: asetik asit uygulamasi sonrasi serviks ve polip üzerinde asetowhite alan izlenmiyor.
Squamokolumnar bileske
Skuamokolumnar bileske (SEKIL 1.4) keskin bir sinir olarak görünür. Skuamokolumnar bileske’nin eksternal osa göre yeri yas, hormonal durum, dogum travmasi ve gebelik gibi çesitli fizyolojik durumlara bagli olarak degisir (fiekil 1.4). Çocuklukta ve perimenarsta, eksternal osta veya çok yakinindadir. Puberte sonrasi ve reprodüktif dönemde, kadin genital organlari östrojenin etkisi altinda büyür. Böylece, serviks büyür ve endoservikal kanal uzar. Bu olay, ektoserviksteki kolumnar epitelin, özellikle ön ve arka dudaklarda eversiyonuna (disa dönme) yol açar ve ektropiyon veya ektopi ile sonuçlanir. Bu nedenle, reprodüktif çagda ve gebelik sirasinda skuamokolumnar bileske ektoservikste eksternal ostan uzakta yerlesmistir (SEKIL 1.4). Gözle muayenede, ektropiyon çarpici kirmizi ektoserviks olarak görünür (SEKIL 1.4). Disa dönen kolumnar epitel asidik vajen ortami ile karsilastiginda kolumnar hücreleri kaplayan mukusun tamponlayici etkisi asitle etkilesir. Bu durum, kolumnar epitelin harabiyetine ve yeni olusan metaplastik skuamoz epitel tarafindan nihai olarak yerinin alinmasina yolaçar. Metaplazi, bir epitel tipinin bir digeri tarafindan degistirilmesi veya yerinin alinmasidir. Bir kadin reprodüktif yasamininda perimenopozal yas grubuna dogru ilerlerken, skuamokolumnar bileskenin yeri giderek ektoserviksten eksternal osa dogru ilerlemeye baslar (SEKIL 1.4b ve c). Bu nedenle, ektoservikste kolumnar epitelin etkilenen alanlarinda yeni metaplastik skuamoz epitelin artarak olusmasi sonucu eksternal ostan degisen uzakliklarda yer alir. Perimenopozal dönemden ve menopozun baslamasindan sonra, serviks, östrojen eksikligi sonucu küçülür, ve bunun sonucu olarak skuamokolumnar bileske’nin eksternal osa ve endoservikal kanalin içine dogru yer degistirmesi daha da hizlanir (SEKIL 1.4c). Postmenopozal kadinda, skuamokolumnar bileske endoservikal kanal içinde yerlesmistir, ve bu nedenle, siklikla gözle muayenede görülemez (SEKIL 1.4d).
SEKIL 1.4:
Skuamokolumnar bileske (SKB) yerlesimi
Skuamoz metaplazi
Skuamoz metaplazide ilk olay kolumnar epitelin ekspoze alanlarinda, rezerv hücre adi verilen küçük, yuvarlak, subkolumnar hücrelerin ortaya çikisidir (SEKIL 1.5a). Bu rezerv hücreler çogalirlar (SEKIL 1.5b) ve ince, tabaka olusturmayan, çok hücreli immatür skuamoz epitel adi verilen bir epitel olusturmak için farklilasirlar (SEKIL 1.5c). Immatür skuamoz metaplastik epiteldeki hücreler glikojen olusturmazlar ve, bu nedenle, Lugol solüsyonu ile kahverengi veya siyah boyanmazlar. Ayni anda bir çok immatür skuamoz metaplazi odaklari ortaya çikabilir.

Yeni olusan immatür metaplastik epitelin sonraki gelisimi iki yolun herhangi birine dogru olabilir (SEKIL 1.6). Kadinlarin büyük çogunlugunda; matür, sirali, glikojen olusturan, pratik olarak her bakimdan ektoservikste bulunan skuamoz epitele benzeyen skuamoz metaplastik epitel gelisir (SEKIL 1.5d). Bu nedenle, Lugol solüsyonu uygulanmasi sonrasi kahverengi veya siyaha boyanir. Naboth kistleri adi verilen bir çok kist, matür metaplastik skuamoz epitelde gözlenebilir (SEKIL 2.3). Bunlar, üstlerini örten metaplastik skuamoz epitel tarafindan sikistirilan kolumnar epiteldeki kriptlerin agizlarinin tikanmasi sonucu gelisen retansiyon kistleridir. Kistlerin içine gömülen kolumnar epitel mukus salgilamaya devam edebilir, sonuçta kistleri büyütebilir. Kapali kalan mukus gözlem muayenesinde kiste fildisi beyazi bir renk verir.

Kadinlarin çok küçük bir azinliginda, immatür skuamoz metaplazi, bazi human papillomavirus (HPV) tipleri ile enfeksiyon sonucu displastik bir epitele (prekanseröz hücresel degisiklikler gösteren degisime ugramis epitel) dönüsebilir (SEKIL 1.6).


SEKIL 1.5:
Skuamoz metaplastik epitelin gelisimi.


SEKIL 2.3:
VIA Negatif: Asetik asit uygulamasi sonrasinda naboth kistleri sivilce veya dügme seklinde bir görünümde olur.


SEKIL 1.6:
Immatür skuamoz metaplazinin sonraki matürasyonunun sematik diagrami.
Transformasyon zonu
Transformasyon zonu kolumnar epitelin metaplastik skuamoz epitel tarafindan degistirildigi ve/veya degistirilecegi serviks alanidir. Çiplak gözle, transformasyon zonunun içteki siniri skuamokolumnar bileskeyi izleyerek ve distaki siniri en uzaktaki naboth kistlerini (eger varsa) veya kript agizlarini (çogunlukla büyütme altinda görülebilir) belirleyerek tanimlanabilir. Premenopozal kadinlarda, transformasyon zonu öncelikle ektoservikste yer alir. Menopozdan sonra, ve ileri yaslara dogru östrojenlerin azalan seviyeleri ile serviks küçülür. Sonuç olarak, transformasyon zonu kismen, ve daha sonra tamamen endoservikal kanalin içine dogru çekilir. Hemen hemen bütün servikal neoplaziler bu zonda, skuamokolumnar bileske yakininda gelisir.

Uterin serviksin enflamasyonu (SEKIL 1.7)
Kadinlarin serviksini etkileyen en yaygin patolojik olay enflamasyondur. Bu çogunlukla enfeksiyon (genellikle polimikrobiyal) ve daha az siklikla, yabanci cisimler (unutulan tamponlar vs.), travma ve jeller ve kremler gibi kimyasal irritanlar tarafindan olusturulur. Servikste enflamasyon olusturan enfeksiyon etkenleri sunlari kapsar: Trichomonas vaginalis; Candida albicans; Gardnerella vaginalis, G. mobilluncus ve peptostreptococcuslar gibi anaerobic bakterilerin asiri çogalmasini; Haemophilus ducreyi, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Escherichia coli, streptococci ve staphylococci gibi diger bakteri enfeksiyonlarini; ve Herpes simplex gibi viral enfeksiyonlari.

Kolumnar epitel enfeksiyonlara skuamoz epitelden daha duyarlidir. Bu el kitabinda, servisit terimini, bütün servikovajinal iltihabi olaylari tanimlamak için kullandik. Klinik olarak, servisit asiri akinti, vulva ve vajinada kasinti, agri ve cinsel iliskide yanma hissi ve alt abdominal agri gibi belirtilerle iliskili olabilir. Klinik bulgular; asiri, renkli [grimsi, grimsi-beyaz, süt kesigi-beyaz (kandida enfeksiyonu varliginda), sari veya yesilimsisari], kötü kokulu veya kokusuz, köpüklü veya köpüksüz akintilar, hassas, veziküllü veya vezikülsüz kirmizimsi servix, ülserasyonlar ve/veya fibrozisi içerebilir. Kolumnar epitel düzlesmis görünebilir. Vulvar eritem ve ödem, vulvada, vajina ve uyluk içleri ile perinede ekskoriasyon isaretleri bulunabilir.

Mikroskopik olarak, servisit, hücresel artiklari ve epiteli kaplayan asiri sekresyonlar, sismis ve iltihapli hücreler; dökülmüs, glikojen ihtiva eden superficial ve intermediate hücreler, asinmis epitel ve altta uzanan servikal stromanin yüzeyel ve derin ülserasyonu ve konjesyonu ile karakterizedir. Kronik iltihap tekrarlayan ülserasyonlar ile sonuçlanir ve fibrosis ile iyilesmeye yol açar.

Servisit tanisi klinik görünümler temel alinarak konabilir. Gözle muayenede, kandida disi enfeksiyonlara bagli servisit vulva eritemi ve ödemi, vulva ve vajinada siyriklar, ve kötü kokulu, yesilimsi sari veya grimsi-beyaz mukopürülan akinti, ülsere veya ülsere olmayan, kirmizimsi, hassas serviks ile karakterizedir. Gonokokal servisit olgularinda, agrili üretral akinti da gözlenebilir. Kandida servisiti, vulva ödemi ve eritemi, siyriklar ve yogun, süt kesigibeyazi, kokusuz akinti ile karakterizedir. Herpes enfeksiyonu, servikal hassasiyet yanisira dis genital organlarda, vajinada vezikül ve ülserlerin varligi ile iliskilidir. Kandida disi servisiti olan kadinlar, yedi gün, günde iki kez agizdan 400 mg metronidazole ve 100 mg doxycycline kombinasyonu ile tedavi edilebilirler.

Kandida servisiti olanlar günlük intravajinal 200 mg clotrimazole veya micanazole ile üç gün tedavi edilebilirler.


SEKIL 1.7:
(a) Iltihapli serviks; ülsere, kanamali, nekrotik, yesilimsi sari akinti ve iltihabi eksüda ile / (b) Kirmizi (angry-looking) görünümlü iltihapli serviks, kolumnar epitelde villuslar kaybolmus ve iltihabi eksüda ile kapli.
Servikal neoplazi
Invaziv servikal kanserler genellikle uzun bir preinvaziv hastalik evresini izlerler. Mikroskopik olarak, invaziv karsinomlara ilerlemeden önce hücresel atipiden, degisen derecelerde servikal intraepitelyal neoplazilere (CIN) ilerleyen prekürsor lezyonlar spektrumu ile karakterizedir. Epidemiyolojik çalismalar, CIN ve servikal kanser gelisimine katilan bir dizi risk faktörünü belirlemistir. Bunlar, bazi human papillomavirus (HPV) tipleri ile enfeksiyonu, erken yasta cinsel iliskiyi, çok sayida seksüel partneri, mültipariteyi, uzun süreli oral kontraseptif kullanimini, sigara kullanimini, düsük sosyoekonomik durumu, Chlamydia trachomatis ile enfeksiyonu, yetersiz beslenme ve sebze ve meyvelerden yoksun diyeti kapsar. HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 ve 68 tipleri ile CIN ve invaziv kanser kuvvetli bir sekilde iliskilidir.

Yukaridaki HPV tiplerinden bir veya daha fazlasi ile persistan enfeksiyonun servikal neoplazi için gerekli neden oldugu kabul edilir.

Onkojenik HPV tiplerinden bir veya daha fazlasi ile enfeksiyon viral genomun konakçi hücre genomuna entegrasyonu ile sonuçlanir ve servikal neoplastik hücrelerin olusumu ile neticelenir. Bu hücrelerin proliferasyonu, degisen derecelerde CIN (es anlamlilari: displazi veya skuamoz intraepitelyal lezyon (SIL)) olusumuna yol açar. CIN de invaziv kansere ilerleyebilir. Bu el kitabinda kullanilan CIN terminolojisi ile diger terminolojiler arasindaki iliski (Tablo 1) de verilmistir.


Tablo 1:
CIN, displazi ve Bethesda terminolojileri arasindaki iliski.
Servikal intraepitelyal neoplazi
CIN ile iliskili spesifik bir belirti veya görülebilir bir bulgu mevcut degildir. Bununla birlikte, CIN varligindan, %3-5 asetik asit uygulanmasindan sonra transformasyon zonunda skuamokolumnar bileskeye yakin veya ona bitisik, iyi tanimlanmis asetowhite alanlarin veya Lugol solüsyonu uygulanmasi sonrasi transformasyon zonunda iyi belirlenen hardal veya safran sarisi iyot tutmamis alanlarin çiplak gözle tespit edilmesi ile süphe edilebilir.

CIN’in kesin tanisi serviksten doku örneklerinin histopatolojik incelenmesi ile konulur.

CIN’deki indiferansiye hücreler büyümüs nukleus, artmis nükleer boyanma yogunlugu, nükleer polimorfizm ve nükleer boyutlarda degisim, ve sitoplazma miktarinda azalma ve artmis nükleer sitoplazma orani ile karakterizedir. Indiferansiye hücreler içeren epitel kalinliginin orani CIN derecelendirilmesinde kullanilir. CIN 1’de indiferansiye hücreler epitelin derin tabakalarina (alt üçte bir) sinirlidir (SEKIL 1.8). Mitotik figürler mevcuttur fakat çok sayida degildir. CIN 2, CIN 1’e göre daha belirgin nükleer anormalliklerin bulunmasi, displastik hücresel degisikliklerinin çogunlukla epitelin alt yarisi veya alt üçte ikisine sinirli olmasi ile karakterizedir (SEKIL 1.9). Mitotik figürler epitelin alt yarisinin her tarafinda görülebilir. CIN 3’te, çok sayida mitotik figürle birlikte, diferansiyasyon ve siralanmanin tamamen ortadan kalktigi veya sadece epitelin yüzeyel dörtte birinde var oldugu görülür (SEKIL 1.10). Nükleer anormallikler epitelin kalinliginin her tarafina yayilmistir. Bazi mitotik figürler anormal sekiller içerebilir.

CIN 1 lezyonlarin büyük çogunlugunun geçici oldugu; nispeten kisa dönemlerde normale geriledigi veya yüksek derecelere ilerlemedigi iyi bilinmektedir. Diger taraftan, yüksek dereceli CIN (CIN 2-3), her ne kadar bu tür lezyonlarin da büyük çogunlugu geriler veya persiste olurlarsa da, yüksek oranda invaziv kansere ilerleme olasiligi tasir. Servikal prekürsörlerin invaziv kansere ilerlemesinin ortalama 10 ila 20 yil kadar uzun bir zaman aldigi kabul edilmektedir.

Takiplerinin saglanamayacagi CIN 1 olan kadinlarda lezyon kriyoterapi, loop elektrocerrahi eksizyon prosedürü (LEEP) veya soguk konizasyon ile hemen tedavi edilmelidir.

Takiplere gelebilecek CIN 1’li kadinlarda ise lezyon alti veya dokuz ay ara ile iki takip vizitinde persistan veya progressif hastalik ortaya çikarsa tedavi edilmelidir.

Kolumnar epitelden gelisen prekürsör lezyonlar adenokarsinoma in situ (AIS) olarak adlandirilir. AIS’de normal kolumnar epitel; anormal, hücre ve nükleus boyutlari artmis, nükleer hiperkromazi, mitotik aktivite, sitoplazmik musin ekspresyonu ve hücrelerin tabaka olusturmasi azalmis, düzensiz dizilmis hücrelerin olusturdugu anormal epitel ile yer degistirmistir.


SEKIL 1.8:
CIN 1 Histolojisi: Displastik hücreler epitelin alt üçte birine sinirlidir x20.


SEKIL 1.9:
CIN 2 Histolojisi: Atipik hücreler çogunlukla epitelin alt üçte ikisinde bulunmaktadir x10.


SEKIL 1.10:
CIN 3 Histolojisi: Displastik hücreler epitelin tam katina dagilmistir ve hücrelerde polarite kaybi vardir x20.
Invaziv kanser
Serviks kanseri, invazyonun çok erken dönemlerinde asikar belirti ve bulgularla iliskili olmayabilir ve bu nedenle preklinik invaziv kanser olarak bilinir. Orta derecede ilerlemis veya ilerlemis invaziv serviks kanseri olan kadinlar siklikla asagidaki belirtilerden biri veya fazlasini gösterirler: intermenstrüel kanama, postkoital kanama, asiri seropürülan akinti, tekrarlayan sistit, bel agrisi, alt abdominal agri, alt extremitede ödem, obstrüktif üropati, barsak obstrüksiyonu, ciddi anemiye bagli nefes darligi ve kaseksi.

Stromal invazyon ilerledikçe, hastalik klinik olarak belirgin hale gelir, spekulum muayenesinde görülebilen çesitli büyüme paternleri gösterir. Erken lezyonlar, dokunmakla kanayan; kaba, kirmizimsi, granüler alanlar seklinde görülür (SEKIL 1.11). Daha ileri kanserler, kanama ve kötü kokulu akinti ile birlikte, prolifere olan, kabarti olusturan, mantar veya karnibahar benzeri büyüyen lezyonlar seklindedir (SEKIL 1.12). Bazen fazla yüzeyel büyüme göstermeden, kaba, granüler yüzeyli, bütünü ile büyümüs irregüler serviks seklinde görülür.

Invazyon ilerlemeye devam ettikçe, vajina, parametriyum, pelvik yan duvarlar, mesane ve rektum tutulur. Ilerlemis lokal hastaliga bagli olarak üreter kompresyonu, hidronefroz ile sonuçlanan üreteral obstrüksiyona neden olur ve sonunda böbrek yetmezligi gelisir. Lokal invazyonun yanisira bölgesel lenf nodlarina metastaz olur. Para-aortik nodlardaki metastatik kanser nod kapsülünden disari yayilabilir ve dogrudan vertebrayi ve sinir köklerini invaze ederek sirt agrisi olusturabilir. Siyatik sinir köklerinin dallarinin dogrudan invazyonu sirt, bel ve bacak agrisina, pelvik duvar venlerinin ve lenfatiklerinin sikistirilmasi ise bacaklarda ödeme neden olur. Hastalikta uzak metastazlar geç olur, genellikle para-aortik nodlar, akcigerler, karaciger, kemik ve diger yapilar tutulur. Histolojik olarak, gelismekte olan ülkelerde görülen servikal kanserlerin yaklasik %9095’i skuamoz hücreli kanserler (SEKIL 1.13) ve %2-8’i adenokarsinomlardir (SEKIL 1.14). Bütün invaziv kanserlerin klinik olarak evrelenmesi zorunludur. Servikal kanserler için en yaygin olarak kullanilan evreleme sistemi International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) tarafindan gelistirilmistir (Ek 1’e bakiniz). Temelde tümör büyüklügü ve hastaligin pelvisteki yayilimini esas alan bir klinik evreleme sistemidir. Kanserin büyüklügü ve yayginligi klinik olarak bir çok inceleme ile degerlendirilerek, hastalik evreleri I’den IV’e dogru kategorize edilmistir. Evre I servikste sinirli büyümeyi temsil ederken, evre IV, kanserin metastaz ile uzak organlara yayildigi büyüme dönemini belirtir.

Erken invaziv kanserli (Evre I ve II A) kadinlar radikal cerrahi ve/veya radyoterapi ile tedavi edilebilir. Evre IIB ve III kanserleri olanlar, cisplatin-temelli kemoterapi ile birlikte veya tek basina radyoterapi ile tedavi edilirler. Evre IV kanserli kadinlar genellikle palyatif radyoterapi ve/veya kemoterapi ile belirtileri ölçüsünde tedavi edilirler.


SEKIL 1.11:
Erken invaziv servikal kanser:dokunmakla kanayan irregüler, granüler,nodüler yüzeye dikkat ediniz.


SEKIL 1.12:
Ilerlemis invaziv servikal kanser: kanama ve nekrozla ile beraber karnibahar benzeri kabarti olusturan, ülseroproliferatif büyüme.


SEKIL 1.13:
Histoloji - Keratinize iyi diferansiye invaziv skuamoz hücreli karsinom. Stromanin malign hücre tabakalari tarafindan infiltrasyonu x10.


SEKIL 1.14:
Histologie - Histoloji - Iyi diferansiye invaziv adeno karsinom. Servikal kriptleri örten malign hücreler x20

Diger durumlar
Lökoplaki (hiperkeratoz), keratoza bagli olarak servikste (asetik asit uygulanmasindan önce) bulunan, çiplak gözle görülebilen iyi sinirli beyaz alandir. Lökoplaki genellikle idiyopatiktir, ancak kronik yabanci cisim iritasyonu, HPV enfeksiyonu veya skuamoz neoplazi tarafindan da olusturulabilir. Kondilomlar veya genital sigiller genellikle servikste ve bazen vajina ve vulvada bulunan 6 ve 11 gibi bazi HPV tipleri ile enfeksiyon sonucu olusan, siklikla çok sayida olan ekzofitik lezyonlardir. Serviks ve vajinayi tutan diffüz, grimsi-beyaz lezyonlar seklinde de olabilirler. Kondilomlar (asetik asit uygulamasindan önce) çiplak gözle görülebilirler.

VIA’ in fizyopatolojik temeli
%5 asetik asit uygulamasinin geri dönebilen koagülasyona veya hücresel proteinlerin presipitasyonuna neden olduguna inanilir. Epitel dokusunda özellikle kolumnar ve her türlü anormal skuamoz epitel sahasinda sisme ile hücrelerin dehidrasyonuna neden olur ve serviksin mukus ekresyonlarinin koagülasyonu ve temizlenmesine yardim eder. Isigin altta yatan kan damarlarindan zengin stromadan yansimasi sonucu normal skuamoz epitel pembe ve kolumnar epitel kirmizi görünür. Eger epitel fazla hücresel protein içeriyorsa, asetik asit bu proteinleri koagüle ederek stromanin rengini yok eder. Olusan asetowhite saha, onu çevreleyen serviksin normal skuamoz epitelinin normal pembemsi rengi ile karsilastirildiginda farkli olarak görünür, bu etki genellikle çiplak gözle de görülür. Asetik asitin etkisi epitelde bulunan hücresel proteinlerin miktarina göre degisir. Artmis nükleer aktivite ve DNA içerigi alanlari en dramatik beyaz renk degisimini gösterir.

Asetik asit normal skuamoz epitele uygulandiginda, seyrek nükleus içeren superficial hücre tabakasinda çok az koagülasyon olur. Her ne kadar derindeki hücreler daha fazla nükleer protein içeriyorlarsa da asetik asit yeterince derine giremez ve, bu nedenle olusan presipitasyon alttaki stromanin rengini yok etmeye yeterli olmaz. CIN ve invaziv kanser alanlari yüksek nükleer protein içerikleri nedeniyle (epitelde bulunan çok sayida indiferansiye hücreden dolayi) maksimal koagülasyona ugrarlar ve isigin epitel içinden geçmesini önlerler. Bunun sonucunda, subepitelyal damar paterni silinir ve epitel yogun olarak beyaz görünür. CIN’de, asetik asit beyazlasmasi skuamokolumnar bileske yakininda transformasyon zonuna sinirliyken, kanserde siklikla bütün serviksi tutar.

Asetowhite görünüm sadece CIN ve erken kansere özgü degildir. Immatür skuamoz metaplazi, iyilesen ve rejenere olan epitel (iltihapla iliskili), lökoplaki (hiperkeratoz) ve kondilom gibi artan nükleer proteinin oldugu diger durumlarda da görülebilir. CIN ve erken invaziv kanser ile iliskili asetowhite epitel daha yogun, kalin, opak ve çevreleyen normal epitelden iyi sinirlanmis kenarlarla ayrilirken, immatür skuamoz metaplazi, enflamasyon ve rejenere olan epitel ile iliskili asetik asit beyazlasmasi daha soluk, ince, siklikla seffaf ve iyi sinirlanamayan yamalar seklindedir. Enflamasyon ve iyilesmeye bagli asetik asit beyazlasmasi servikste genellikle yaygin sekilde dagilir, transformasyon zonuna sinirli degildir ve hizla kaybolabilir (bir dakikada). Lökoplaki ve kondilomlar asetik asit uygulamasindan sonra yogun grimsi-beyaz görünür. Asetik asit etkisi CIN lezyonlarinda ve erken preklinik invaziv kanserlerde, immatür skuamoz metaplazi ve enflamasyona göre çok daha yavas geri döner. CIN 2-3 oldugunda ve invaziv kanserde hizla olusur ve 3-5 dakika sürer.

VILI ‘nin fizyopatolojik temeli
Skuamoz metaplastik epitel glikojen içerir oysa CIN ve invaziv kanser hücreleri çok az veya hiç glikojen içermezler. Kolumnar epitel glikojen içermez. Immatür skuamoz metaplastik epitel genellikle glikojen içermez veya bazen kismen içerir. Iyot glikofiliktir ve bu nedenle iyot solüsyonu uygulanmasi glikojen içeren epitelde iyot tutulmasi ile sonuçlanir. Bu yüzden, normal glikojen içeren skuamoz epitel, iyot uygulanmasi sonrasi koyu kahverengi veya siyah boyanir. Kolumnar epitel iyot tutmaz ve boyanmadan kalir, fakat iyot solüsyonunun olusturdugu ince film tabakasi nedeniyle hafifçe rengi bozulur; immatür skuamoz metaplastik epitel iyotla boyanmadan kalir veya sadece kismen boyanir. Skuamoz epitelin enflamasyonu ile iliskili olarak eger superficial ve intermediate hücre tabakalarinda dökülme (erozyon) varsa, bu alanlar iyot ile boyanmazlar ve çevredeki siyah veya kahverengi arka plan içinde belirgin sekilde renksiz kalirlar. CIN ve invaziv kanser sahalari iyot tutmazlar (glikojen eksikliginden) ve yogun hardal sarisi veya safran renginde boyali alanlar olarak görünürler. Lökoplaki (hiperkeratoz) alanlari iyotla boyanmaz. Kondilomlar da iyotla boyanmaz, ancak seyrek olarak boyandiklarinda sadece kismen boyanirlar.

IARC, 150 Cours Albert Thomas, 69372 Lyon CEDEX 08, France - Tel: +33 (0)4 72 73 84 85 - Fax: +33 (0)4 72 73 85 75
© CIRC 2014 - Tous droits réservés.