Capítulo 9: Lesões inflamatórias do colo uterino

As lesões inflamatórias do colo uterino e vagina são comumente observadas, em particular em mulheres de países tropicais em desenvolvimento. A inflamação cervical é devida principalmente à infecção (em geral, mista ou por vários microorganismos); outras causas compreendem corpos estranhos (dispositivo intra-uterino, tampão retido etc.), traumatismo e irritantes químicos como géis ou cremes. Neste capítulo são descritas as características clínicas e diagnósticas dessas lesões para facilitar o diagnóstico diferencial de lesões cervicais.

As lesões inflamatórias estão associadas com corrimento mucopurulento, soropurulento, branco ou seroso e sintomas como dor abdominal baixa, dor lombar, prurido e dispareunia. Como mencionado anteriormente, são mais comumente causadas por infecções ou corpos estranhos irritantes. Os microorganismos infecciosos comumente causadores de tais lesões incluem protozoários como Trichomonas vaginalis; fungos como Candida albicans; crescimento excessivo de bactérias anaeróbias (Bacteriodes, Peptostreptococcus, Gardnerella vaginalis, Gardnerella mobiluncus) em uma afecção como a vaginose bacteriana; outras bactérias como Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi, Mycoplasma hominis, Streptococcus, Escherichia coli, Staphylococcus e Neisseria gonorrhoea e vírus como o vírus do herpes simples.

A inflamação cervical provoca um corrimento diário que pode ser ou não pruriginoso, purulento, fétido ou espumoso, que mancha a roupa de baixo e requer o uso regular de absorventes higiênicos. Essas afecções inflamatórias são sintomáticas e devem ser identificadas, diferenciadas da neoplasia cervical e tratadas. Em caso de dúvida, deve-se fazer uma biopsia.

O exame anogenital externo, da vagina e colo uterino em busca de vesículas, úlceras pouco profundas e úlceras em botão e da região inguinal para detectar gânglios linfáticos inflamados e/ou hipertrofiados e a palpação baixa do abdome e bimanual para avaliar a sensibilidade pélvica e a presença de massas devem fazer parte do exame clínico para descartar quadros infecciosos.

O termo cervicovaginite refere-se à inflamação do epitélio escamoso da vagina e do colo uterino. Neste quadro, a mucosa cervical e vaginal responde à infecção com uma reação inflamatória que é caracterizada pela destruição das células superficiais. Esta conduz à descamação e ulceração, que causam uma redução da espessura epitelial devido à perda de células da camada superficial e de parte da camada intermediária (que contêm glicogênio). Nas camadas mais profundas, as células sofrem tumefação com infiltração de neutrófilos no espaço intercelular. A superfície do epitélio é recoberta por resíduos celulares e secreções inflamatórias mucopurulentas. O tecido conjuntivo subjacente sofre congestão, com dilatação dos vasos superficiais e as papilas do estroma se tornam hipertróficas e dilatadas.

Cervicite é o termo usado para indicar a inflamação que acomete o epitélio colunar do colo uterino. Causa congestão do tecido conjuntivo subjacente, descamação celular e ulceração com secreção mucopurulenta. Se a inflamação persiste, as vilosidades tornam-se mais delgadas e há perda do aspecto botrióide (semelhante à uva) e a mucosa pode secretar menos muco. Em ambos as afecções anteriores, depois de inflamação e necrose tecidual repetidas, as lesões regeneram e o tecido necrótico é eliminado. O epitélio recém-formado apresenta numerosos vasos e a proliferação de tecido conjuntivo dá origem à fibrose de grau variável.

O exame, antes da aplicação do ácido acético, revela secreções cervicais e vaginais de moderadas a excessivas, que às vezes podem indicar a natureza da infecção subjacente. Na infecção por T. vaginalis (tricomoníase), bastante comum em áreas tropicais, há um corrimento copioso, fétido, amarelo-esverdeado, mucopurulento, com a formação de bolhas e espuma. As infecções bacterianas estão associadas com um corrimento ralo, líquido e soropurulento. O corrimento pode ser de odor fétido em caso de excessiva proliferação bacteriana anaeróbia, vaginose bacteriana e infecção por Trichomonas. Na candidíase (monilíase) e outras infecções por leveduras, a secreção é branca grumosa (caseosa) e espessa com intenso prurido que resulta em vermelhidão vulvar. Os corrimentos mucopurulentos de odor fétido e de cor escura estão associados com quadros inflamatórios devidos a corpos estranhos (por exemplo, um tampão retido). A gonorréia produz exsudato vaginal purulento e aumento da sensibilidade cervical. Vesículas pequenas com material seroso são observadas no colo uterino e na vagina na fase vesicular da infecção viral por herpes simples. As infecções herpéticas estão associadas com episódios de ulceração dolorosa vulvar, vaginal e cervical com a duração de duas semanas. Escoriações são evidentes com a tricomoníase, candidíase e infecções bacterianas mistas.

Uma grande úlcera coalescente por herpes ou outras afecções inflamatórias podem ter aspecto semelhante de uma neoplasia invasiva. A inflamação crônica pode causar ulceração recorrente e cicatrização do colo uterino, resultando na sua deformação devido à fibrose cicatricial. Pode haver também áreas necróticas associadas. Em caso de dúvida, deve-se realizar uma biopsia dirigida. Infecções cervicais raras, devido à tuberculose, esquistossomose e amebíase, causam ulceração e necrose extensa do colo uterino com sintomas e sinais que imitam a neoplasia invasiva. A confirmação do diagnóstico se faz com uma biopsia.

Se o processo infeccioso vem acompanhado de ulceração acentuada (com ou sem necrose), a área ulcerada pode estar recoberta com exudato purulento e diferenças marcantes na superfície do colo uterino. Pode haver exsudação de gotículas serosas.

A inflamação e infecção bacteriana, fúngica ou protozoária de longa data pode causar fibrose, que tem um aspecto branco ou róseo, dependendo do seu grau. O epitélio que recobre o tecido conjuntivo é frágil, levando à ulceração e hemorragia. O aspecto depois da aplicação de ácido acético e do iodo é variável, dependendo da integridade do epitélio superficial.

No caso da cervicite, o epitélio colunar é intensamente vermelho, sangra ao toque há um corrimento purulento opaco. Pode haver perda do aspecto viloso colunar ou botrióide devido ao achatamento das vilosidades, inflamação repetida e ao fato de que não há papilas claramente definidas (figura 9.1). Observam-se áreas avermelhadas extensas do colo uterino e da mucosa vaginal infectada devido à congestão do tecido conjuntivo subjacente.

A aplicação profusa de ácido acético elimina as secreções do colo uterino e da vagina, mas pode causar dor. A cervicovaginite está associada com edema, dilatação capilar, hipertrofia das papilas do estroma, que contêm os feixes vasculares e a infiltração do estroma com células inflamatórias. O colo uterino ironicamente inflamado pode apresentar-se avermelhado, com áreas acetobrancas mal definidas, irregulares e difusas no colo uterino, não restrito à zona de transformação, e pode sangrar ao toque (figura 9.2, 9.3). As papilas hipertróficas do estroma apresentam-se como pontos vermelhos (pontilhado vermelho) em um fundo branco-róseo, em geral na infecção pelo T. vaginalis, depois da aplicação de ácido acético. Um colposcopista sem experiência pode confundir os pontilhados inflamatórios com aqueles vistos na neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Contudo, pode-se fazer a diferenciação com os seguintes critérios: pontilhados inflamatórios são delicados, com distâncias intercapilares mínimas e de distribuição difusa (não restrito à zona de transformação) e abrangem o epitélio escamoso original e a vagina com a mucosa inflamada interposta. Se a inflamação persiste e torna-se crônica, aparecem pontilhados vermelhos grandes e focais devidos a grandes acúmulos de capilares agrupados, que se apresentam como várias manchas vermelhas de tamanhos variados, visíveis contra um fundo branco-róseo, denominada assim de “manchas moriformes” (figura 9.4). Na colposcopia, o colo uterino com inflamação crônica às vezes pode se assemelhar à neoplasia invasiva do colo uterino (figura 9.5).

O resultado do teste depois da aplicação da solução de Lugol depende da descamação e da perda das camadas de células com glicogênio. Se a descamação está limitada ao topo das papilas do estroma, onde o epitélio escamoso é mais fino, pode ser vista uma série de finas manchas amarelas contra um fundo castanho escuro, produzindo um aspecto de pontilhado (figura 9.6). Quando a inflamação persiste e a infecção torna-se crônica, as pequenas áreas descamadas confluem para formar grandes áreas descamadas que levam ao assim denominado aspecto em pele de leopardo (figura 9.7). Estas características são com freqüência encontradas na infecção por Trichomonas, mas também podem ser observadas em infecções fúngicas e bacterianas. Se há descamação acentuada, o colo uterino apresenta uma cor vermelho-amarelado, com comprometimento da vagina (figura 9.8).

Em resumo, os quadros inflamatórios do colo uterino estão associados com corrimentos copiosos, em geral fétidos, mucopurulentos, soropurulentos, esbranquiçados, pontilhados vermelho, ulceração e cicatrização por fibrose. A secreção é espumosa com bolhas no caso da tricomoníase e caseosas, branco pegajosas, na candidíase. As lesões inflamatórias do colo uterino podem ser diferenciadas da NIC por seu comprometimento extenso e difuso do colo uterino, com extensão à vagina, tonalidade de cor vermelha e sintomas associados como corrimento e prurido.