Capítulo 8: Diagnóstico colposcópico da neoplasia invasiva pré-clínica do colo uterino e neoplasia glandular

O carcinoma invasivo é o estágio da doença que resulta da NIC 3 ou neoplasia intraepitelial glandular de alto grau . A presença de invasão indica que as células epiteliais neoplásicas penetraram o estroma subjacente ao epitélio ao romper a membrana basal. O termo neoplasia invasiva pré-clínica é usado para as neoplasias invasivas muito precoces (por exemplo, estádio 1) em mulheres sem sintomas e achados físicos macroscópicos ou sinais clínicos, diagnosticados por acaso durante a colposcopia ou mediante outras abordagens de detecção precoce, como a triagem. A responsabilidade primária do colposcopista é assegurar que, se presente, um carcinoma invasivo pré-clínico do colo uterino seja diagnosticado. Os sinais colposcópicos desta condição são em geral reconhecíveis desde o princípio, a menos que a lesão esteja oculta no fundo de uma cripta. Neste capítulo é descrita a detecção colposcópica de carcinomas cervicais invasivos, seguida de uma consideração específica sobre a neoplasia glandular cervical.

É fundamental que o colposcopista esteja familiarizado com os sinais da neoplasia pré-clínica do colo uterino e compreenda a necessidade de cumprir rigorosamente os protocolos de diagnóstico para garantir a segurança das mulheres encaminhadas para sua atenção. O uso da colposcopia e da biopsia dirigida como uma abordagem de diagnóstico substitui o uso da conização cervical com bisturi a frio como a principal abordagem de diagnóstico em mulheres com anomalias cervicais. Isto significa que a responsabilidade da precisão do diagnóstico já não recai exclusivamente sobre o patologista que avalia a amostra do cone, mas também do colposcopista que fornece o material histológico para o exame anatomopatológico. O uso do tratamento ablativo, como a crioterapia, quando não há uma amostra histológica da área tratada, acentua mais a necessidade de cumprir rigorosamente o protocolo de colposcopia e de conhecer bem os sinais do carcinoma invasivo.

O colposcopista deve estar bastante alerta para o fato de que as neoplasias invasivas são mais comuns em mulheres de mais idade e que apresentam anomalias citológicas de alto grau. As lesões extensas de alto grau, que atingem mais de três quadrantes do colo uterino, devem ser investigadas a fundo quanto à possibilidade de ser uma neoplasia invasiva em estágio inicial, sobretudo se está associada a vasos atípicos. Outros sinais de alerta são: presença de uma grande zona de transformação anormal (maior de 40 mm2), lesões acetobrancas complexas em ambos os lábios do colo uterino, lesões que obliteram o orifício cervical externo, lesões com contorno superficial irregular e exofíticas, lesões branco-calcáreas extremamente espessas com margens sobrelevadas deiscentes, vasos atípicos extremamente abundantes, sangramento ao toque ou presença de sintomas como sangramento vaginal.

Uma vantagem de se realizar um toque vaginal e do colo uterino antes de introduzir o espéculo vaginal é a oportunidade de detectar quaisquer indícios de nodularidade ou endurecimento do tecido. Depois que introduzido o espéculo, deve-se aplicar solução salina isotônica ao colo uterino e inspecionar a superfície em busca de lesões suspeitas. Em seguida deve-se identificar a zona de transformação, como descrito nos capítulos 6 e 7. O exame colposcópico é realizado de maneira normal (capítulos 6 e 7) com aplicações sucessivas de solução salina, ácido acético e solução de Lugol, fazendo-se uma observação cuidadosa depois de cada aplicação.

Os achados colposcópicos da neoplasia invasiva pré-clínica do colo uterino variam de acordo com características específicas de crescimento das lesões individuais, sobretudo lesões invasivas precoces. Depois da aplicação do ácido acético, as lesões invasivas pré-clínicas precoces adquirem muito rapidamente uma coloração branco-acinzentada ou branco-amarelada (figura 8.1). O acetobranqueamento persiste por vários minutos.

Um dos sinais colposcópicos mais precoces de uma provável invasão são vasos sangüíneos que surgem das formações de mosaico, originando vasos longitudinais irregulares (figura 8.2). À medida que o processo neoplásico se aproxima do estádio de neoplasia invasiva, os vasos sangüíneos podem adquirir padrões cada vez mais irregulares e bizarros. O surgimento de atipia vascular é um dos primeiros sinais de invasão (figuras 8.1−8.5). Estes vasos superficiais atípicos têm como características principais a ausência de diminuição gradual do calibre (estreitamento gradual) nos ramos terminais e ausência da ramificação regular, observada em vasos superficiais normais. Os vasos sangüíneos atípicos, que se acredita serem resultado da pressão horizontal do epitélio neoplásico em expansão sobre os espaços vasculares, apresentam uma distribuição completamente irregular e aleatória, grande variação de calibre com mudanças de direção abruptas e angulares e com padrões e ramificações bizarras. Estas formas de vasos têm sido descritas como: vasos em grampo alargado, fiapos, fiapos bizarros, saca-rolhas, caracol e arborescentes e radiformes (figura 8.5). Eles são irregulares no tamanho, forma, curso e disposição e a distância intercapilar é consideravelmente maior e mais variável que a observada no epitélio normal.

Se a neoplasia é predominantemente exofítica, a lesão pode apresentar-se como um crescimento vegetante com sangramento ao toque ou exsudação capilar. Os carcinomas invasivos precoces principalmente exofíticos costumam ser macios e de cor branco-acinzentada densa, com margens sobrelevadas e deiscentes (figuras 8.4 e 8.6). O sangramento ou a exsudação superficial é pouco comum, sobretudo se há uma proliferação acentuada de vasos superficiais atípicos (figuras 8.1−8.4 e 8.7). O sangramento pode mascarar o acetobranqueamento do epitélio (figuras 8.2, 8.4 e 8.7). Os tipos vasculares superficiais atípicos são variados e, de modo distintivo, apresentam distâncias intercapilares maiores. Estes podem adquirir a forma de grampos, saca-rolhas, fiapos, vírgulas, girinos e outros padrões de ramificação irregulares e bizarros estranhos e calibre irregular (figuras 8.1-8.5 e 8.7). Os vasos de ramificação anormal revelam um padrão de vasos grandes que repentinamente se tornam menores e em seguida desembocam de novo abruptamente em um vaso maior. Todas essas anomalias são mais bem detectadas com o filtro verde (ou azul) e o uso de um grande aumento. A avaliação adequada destes padrões vasculares anormais, em particular com o filtro verde, constitui um passo muito importante no diagnóstico colposcópico de neoplasias invasivas precoces do colo uterino.

A neoplasia invasiva pré-clínica em estágio inicial também pode se apresentar como áreas densas, espessas, branco-calcáreas com irregularidade e nodularidade superficial e com margens sobrelevadas e deiscentes (figura 8.6). Tais lesões podem não apresentar padrões vasculares atípicos tampouco sangramento ao tato. O contorno superficial irregular com aspecto de picos e depressões é também característico das neoplasias invasivas em estágio inicial (figuras 8.2−8.4, 8.6 e 8.7). As neoplasias invasivas em estágio inicial, pré-clínicas, suspeitas na colposcopia, são com freqüência lesões muito extensas, complexas que ocupam todos os quadrantes do colo uterino. Tais lesões ocupam com freqüência o canal endocervical e podem obstruir o orifício cervical externo. Lesões infiltrativas apresentam-se como áreas brancas, nodulares, endurecidas e podem ter áreas necróticas no centro. As neoplasias invasivas do colo uterino raramente produzem glicogênio e, portanto, as lesões tornam-se amarelo-mostarda ou cor de açafrão amarelo depois da aplicação de solução de Lugol (figuras 8.1, 8.3, 8.4 e 8.7).

Se for feita a biopsia de uma lesão suspeita de carcinoma invasivo e o exame histológico é negativo para invasão, é responsabilidade do colposcopista assegurar, em um exame subsequente, uma biopsia com mais tecido e uma curetagem endocervical (CEC). Se o patologista informa que a quantidade de tecido com estroma é insatisfatório e não permite afirmar se há invasão histológica, faz-se necessário fazer outra biopsia.

As neoplasias avançadas, claramente invasivas, não requerem necessariamente colposcopia para o diagnóstico (figuras 3.4−3.6 e 8.8). Um exame especular vaginal satisfatório com palpação digital deve ser suficiente para estabelecer o diagnóstico, de maneira que podem ser realizados outros exames confirmatórios e de classificação. Deve ser feita uma biopsia da periferia do tumor, evitando-se as áreas necróticas, para assegurar o diagnóstico anatomopatológico preciso.

Não há características colposcópicas evidentes que permitam o diagnóstico definitivo do adenocarcinoma in situ (AIS) e do adenocarcinoma, uma vez que não existem critérios sólido estabelecidos e amplamente aceitos para identificar lesões glandulares. A maioria dos AIS cervicais ou adenocarcinomas precoces é descoberto por acaso depois da biopsia para a neoplasia intraepitelial escamosa. Convém salientar que, com freqüência, o AIS está presente juntamente com NIC. O diagnóstico colposcópico de AIS e do adenocarcinoma requerem um alto grau de treinamento e habilidade.

Há indícios de que a maioria das lesões glandulares origina-se na zona de transformação e o reconhecimento colposcópico do acetobranqueamento forte das vilosidades separadas ou fundidas em tiras distintas (em contraste às vilosidades colunares branco-róseas circundantes) pode levar a uma suspeita colposcópica de lesões glandulares. Ao passo que as lesões de NIC estão quase sempre unidas à junção escamocolunar, as lesões glandulares podem apresentar-se como ilhotas densamente brancas no epitélio colunar (figura 8.9). Em cerca da metade das mulheres com AIS, a lesão está totalmente no interior do canal endocervical (figura 8.9) e facilmente pode passar sem ser notada se o canal não é visualizado e examinado de modo adequando.

Uma lesão no epitélio colunar com vasos ramiformes ou radiformes (figura 8.5) também pode ser indicativa de anomalia glandular. As vilosidades colunares extremamente acetobrancas com contraste acentuado com as vilosidades circundantes podem ser sugestivas de lesões glandulares (figura 8.10). Lesões elevadas com superfície acetobranca irregular, padrões papilares e vasos sangüíneos atípicos suprajacentes ao epitélio colunar podem estar associadas a lesões glandulares (figura 8.11). Uma lesão moteada irregular vermelha e branca com pequenas excrescências papilares e brotos epiteliais e grandes aberturas das criptas no epitélio colunar também pode estar associada com lesões glandulares.

O adenocarcinoma invasivo pode apresentar lesões acetobrancas densas, branco-acinzentadas com excrescências papilares e vasos sangüíneos atípicos como fiapos ou letras (figura 8.12). A superfície friável pode se soltar facilmente ao toque com um aplicador de algodão. O adenocarcinoma também pode se apresentar como vilosidades acentuadamente atípicas com vasos atípicos que substituam o epitélio colunar ectocervical normal (figura 8.13). Múltiplas aberturas estreitas das criptas, dispostas umas próximas às outras, em uma lesão acetobranca densa com superfície irregular também podem ser indicativa de lesão glandular (figura 8.14).

Em resumo, o diagnóstico colposcópico preciso do carcinoma invasivo pré-clínico e das lesões glandulares depende de vários fatores: atenção contínua por parte do colposcopista, cumprimento rigoroso de uma abordagem gradual do exame, uso de um índice de classificação, muita atenção aos vasos sangüíneos da superfície, avaliação sincera quando um exame é insatisfatório, uso apropriado da CEC para descartar lesões no canal e a coleta de biopsia dirigida de tecido suficiente que permita fazer um diagnóstico anatomopatológico confiável.