Capítulo 6: Aspecto colposcópico do colo uterino normal

A anatomia do colo uterino está resumida no capítulo 1. Neste capítulo, são descritos os aspectos colposcópicos do epitélio escamoso normal, epitélio colunar, junção escamocolunar, metaplasia imatura e madura e zona de transformação congênita. Conhecer as características colposcópicas do colo uterino normal e poder identificá-las são fundamentais para a diferenciação entre achados colposcópicos normais e anormais.

O conceito anatômico mais importante que um colposcopista deve saber é como identificar a zona de transformação (ver capítulo 5, figura 5.1). Esta zona anatômica se origina na neoplasia intraepitelial cervical (NIC) e carcinoma cervical invasivo e, portanto, é uma parte essencial do exame colposcópico. A menos que o profissional possa examinar de modo adequado toda a zona de transformação, considera-se o exame colposcópico incompleto ou insatisfatório. Isto quer dizer que a junção escamocolunar deve ser visível em toda a sua extensão; se é vista apenas parcialmente ou não é vista de todo, considera-se que a zona de transformação não é visível. Portanto, considera-se que o exame é incompleto ou insatisfatório para descartar a NIC e o carcinoma invasivo. Embora não existam achados anormais evidentes na porção visível da zona de transformação, do ponto de vista clínico, não se pode descartar a presença de uma neoplasia cervical nas áreas escondidas da zona de transformação.

A seguinte descrição do aspecto colposcópico do colo uterino normal começa pelas características da zona de transformação.

O epitélio escamoso, que é visto como um epitélio suave, translúcido de coloração rósea, deve ser examinado minuciosamente para definir os pontos de referência da zona de transformação. O epitélio escamoso original é de cor rósea mais escura em comparação com o róseo claro ou cor esbranquiçada-rósea do epitélio escamoso metaplásico. Ao se observar atentamente, em algumas mulheres há poucas aberturas das criptas, com aspecto de orifícios circulares diminutos, espalhadas pela superfície do epitélio escamoso (figuras 5.1 e 6.1). Em outras mulheres, pode-se procurar pelos cistos de Naboth. Ao olhar distalmente, ou seja, afastando-se do orifício externo em direção à parte exterior da ectocérvix, chega-se a um ponto onde já não são vistos mais as aberturas das criptas e/ou os cistos de Naboth. O traçado de uma linha imaginária que une as aberturas das criptas e/ou os cistos de Naboth mais distais que se pode ver nos lábios cervicais pela colposcopia delimita a junção escamocolunar original (ou seja, o ponto em que se unem o epitélio escamoso original ou nativo e o epitélio escamoso metaplásico). A junção escamocolunar original forma a borda externa, distal ou caudal da zona de transformação em toda a sua circunferência (360°). Às vezes, a variação sutil de cores entre o epitélio escamoso nativo e o metaplásico delimita a junção escamocolunar original.

A próxima tarefa é identificar a borda proximal ou interna da zona de transformação, que é se definida pela nova junção escamocolunar (ou seja, a linha de delimitação onde se unem o epitélio metaplásico escamoso e colunar), em toda a sua circunferência (360°). Se o colposcopista consegue detectar a nova junção escamocolunar em toda a sua extensão, o exame colposcópico é classificado como completo ou satisfatório no que se refere à avaliação da zona de transformação (figuras 5.1 e 6.1). A nova junção escamocolunar tende a retrair-se em direção ao canal cervical com o avançar da idade e, com o tempo, termina completamente dentro do canal (figuras 1.7d, 1.7e, 1.8c e 1.8d). Se a junção está localizada em posição proximal ao orifício cervical externo, dentro do canal cervical , é preciso um esforço adicional para visualizar toda a junção. Abrindo-se as lâminas do espéculo vaginal e, com a ajuda de um aplicador de ponta de algodão, pode-se levantar o lábio anterior ou abaixar o lábio posterior do colo, o que com freqüência permite a visualização da junção escamocolunar, se ela está próxima o bastante do orifício externo. O uso do espéculo endocervical (figura 4.6) ou das pontas de pinças de dissecção longas permite com freqüência examinar uma maior extensão do canal. A habilidade para essas manobras vem com prática. A grande maioria das lesões da NIC ocorre na zona de transformação e as alterações mais graves costumam estar mais próximas ou no limite da nova junção escamocolunar, e não mais distante.

Quando se examina pela primeira vez o colo uterino normal em uma paciente jovem, o que se vê primeiro é o orifício cervical externo. Aparece, em geral, rodeado pelo epitélio colunar, de cor vermelho escuro e com aspecto de cacho de uva ou de tentáculos de anêmona ou um aspecto viloso em contraste ao epitélio escamoso, que tem um aspecto liso e é de cor rósea clara. Cada vilosidade colunar contém um fino capilar de modo que o sangue do capilar e a vascularização do tecido conjuntivo subjacentes dão ao epitélio colunar um aspecto extremamente avermelhado. Pode-se observar pequenos pólipos durante o exame do canal endocervical.

A próxima característica mais importante para observar é a vascularização. O exame dos vasos sangüíneos é facilitado ao se aplicar a solução salina isotônica no colo uterino e se usar o filtro verde (ou azul) do colposcópio para melhorar o contraste dos vasos. Se o colposcópio tem capacidade de amplificação, também é útil usar um maior aumento (cerca de 15x). Dependendo da espessura ou opacidade do epitélio escamoso suprajacente, os vasos menores podem ou não ser visíveis. Os vasos menores que são visíveis são capilares do estroma abaixo do epitélio.

São evidentes dois tipos de capilares no epitélio escamoso nativo ou original: em forma de rede (reticulares) ou em forma de grampo (figura 6.2). Nas mulheres que tomam anticoncepcionais orais e mulheres na pós-menopausa, o padrão reticular é sobretudo visível porque o epitélio é mais fino. Os capilares em grampo de fato ascendem verticalmente e formam uma alça e depois descem em direção ao estroma de onde saíram. Como a alça é vista de cima, o exame colposcópico em geral mostra uns pontos com apenas um discreto aspecto de alça. A inflamação do colo uterino (por exemplo, tricomoníase) com freqüência faz com que os vasos em grampo adquiram forma de chifre de veado, que são mais proeminentes e o aspecto de alças fica mais evidente (figura 6.2). Com freqüência, não é visto padrão vascular no epitélio escamoso original.

O aspecto dos vasos ectocervicais descritos anteriormente são mais proeminentes em direção à zona externa de transformação, mais próxima à junção escamocolunar original. No epitélio escamoso metaplásico imaturo de formação mais recente, situado mais próximo da nova junção escamocolunar, predominam outros padrões vasculares. São vasos superficiais ramificados grandes (em comparação aos capilares) que podem apresentar três padrões básicos reconhecíveis (figura 6.2). O primeiro padrão se assemelha muito à ramificação de uma árvore e o segundo comumente são vistos em posição suprajacente aos cistos de Naboth (figura 6.3). A estrutura regular e a diminuição do calibre dos vasos em direção às extremidades dos ramos são indícios de uma natureza benigna (normal). Um terceiro padrão às vezes ocorre com a cicatrização depois do tratamento para NIC (figura 6.2 e 13.9): os vasos são longos e correm paralelos uns aos outros. A ausência de outras características epiteliais anormais que indicariam a possibilidade de neoplasia é um indício útil de que a vascularização é normal. Se há dúvida, convém fazer uma biopsia.

Os vasos do epitélio colunar são de fato redes capilares terminais. Uma rede capilar é encerrada no núcleo de estroma de cada vilo semelhante a um cacho de uva (figura 6.4), que se projeta até a superfície epitelial. Com o colposcópio, as pontas arredondadas das vilosidades individuais são as principais características vistas e a parte superior da rede do vaso em cada vilo apresenta-se como um ponto. Em alguns casos, podem ser vistos vasos ramificados grandes e profundos.

No colo uterino normal de uma mulher jovem, depois que a solução de ácido acético entrar em ação (1 a 2 minutos), são observadas certas alterações nas características vistas depois da aplicação da solução salina. A cor do epitélio escamoso tende a ser um tanto fosca em contraste ao matiz róseo usual e a transluscência está diminuída, de modo que parece um tanto pálido (figura 6.1). Nas mulheres na pós-menopausa, a cor é em geral mais pálida que nas mulheres na pré-menopausa. Deve-se também observar atentamente os pontos de referência e a extensão total da zona de transformação. A junção escamocolunar é vista bem nitidamente como uma linha branca bem definida, como se fossem degraus vistos de perfil devida à presença de metaplasia escamosa imatura que apresenta divisão ativa ao redor da borda, medial (proximal) à junção (figura 6.5). O epitélio escamoso atrófico da pós-menopausa apresenta-se mais pálido, quebradiço, sem brilho, às vezes com petéquias subepiteliais devido ao traumatismo dos capilares subepiteliais como resultado da introdução do espéculo vaginal bivalve (figura 6.6). Com freqüência, a nova junção escamocolunar não é visível em mulheres na pós-menopausa porque houve retração completa para o interior do canal endocervical.

A seguir deve-se inspecionar o epitélio colunar. É, em geral, de cor vermelha perceptivelmente menos escura que depois da aplicação de solução salina e o acetobranqueamento pálido das vilosidades pode se assemelhar a um cacho de uva (figura 6.7). Depois que o muco endocervical presente entre as vilosidades tenha sido coagulado pelo ácido acético e limpo, a topografia pode ser vista com mais facilidade. Em mulheres grávidas, as vilosidades são hipertrofiadas e o aspecto de cachos de uva é mais fácil de ser observado. Se um pólipo é recoberto pelo epitélio colunar (que ainda não sofreu alterações metaplásicas), o aspecto caraterística de cacho de uva é visível. Com maior freqüência, sobretudo quando há protrusão, o epitélio que recobre o pólipo sofre alterações metaplásicas e apresenta características de diversos estágios de metaplasia.

Durante os diferentes estágios do surgimento da metaplasia, uma vasta variedade de aspectos colposcópicas pode ser vista. Isto pode apresentar dificuldades ao colposcopista pouco experiente, que precisa diferenciar estes achados normais das características anormais associadas à NIC. O epitélio escamoso metaplásico imaturo que pode ficar levemente branco depois da aplicação da solução de ácido acético costuma ser uma fonte comum da confusão para colposcopistas principiantes. É aceitável fazer uma biopsia em caso de dúvida. Do ponto de vista colposcópico, podem ser reconhecidas três etapas no surgimento da metaplasia escamosa (Coppleson e Reid, 1986). Num estágio inicial, a transluscência das vilosidades epiteliais colunares é perdida e estas se tornam opacas nas suas extremidades; as vilosidades se alargam e se aplanam e as vilosidades contíguas fundem-se formando aglomerados e camadas de cor rosa pálido (figuras 6.8, 6.9 e 6.10). Como resultado, o epitélio metaplásico se parece como um aglomerado pálido de distribuição irregular, ou as áreas de aspecto laminar, no epitélio colunar ectópico.

Com o avanço da metaplasia, o aspecto semelhante a um cacho de uva do epitélio colunar desaparece e os espaços entre as vilosidades se fundem com membranas vítreas digitiformes ou lingüetas de cor branco-róseo, que apontam em direção ao orifício cervical externo (figuras 6.11 e 6.12). Pode haver numerosas aberturas de criptas e ilhotas de epitélio colunar dispersas em todo o epitélio metaplásico. As margens das aberturas das criptas algumas vezes não ficam brancas com o ácido acético no início do processo de metaplasia, mas podem tornar-se ligeiramente brancas com p avanço do processo metaplásico. Gradualmente, as áreas metaplásicas semelhantes a lingüetas se fundem para formar uma área membranosa branco-rósea ou ligeiramente pálida, vítrea e brilhante que avança continuamente (figura 6.13).

Por fim, o epitélio metaplásico imaturo se converte em um epitélio escamoso metaplásico maduro completamente desenvolvido que se assemelha ao epitélio escamoso nativo original, exceto pela presença de algumas aberturas de criptas (figura 6.1) e cistos de Naboth no epitélio metaplásico (figuras 1.11, 6.3 e 6.14). No início, os cistos de Naboth podem apresentar-se como áreas puntiformes brancas antes de se expandirem pelo acúmulo progressivo de muco no seu interior, quando são vistos como grãos ou botões de cor marfim ou ligeiramente amarelada (figuras 1.11, 6.3 e 6.14). As formações vasculares caraterísticas no epitélio metaplásico compreendem vasos regulares ramificados longos com calibre gradualmente menor e uma rede de vasos regulares ramificados (figura 6.2). Esses padrões vasculares são mais proeminentes sobre os cistos de Naboth (figura 6.3).

Quando a metaplasia ocorre no epitélio que recobre um pólipo cervical em protrusão, é recoberto por epitélio branco pálido (figura 6.15).

Como descrito no capítulo anterior, as células glicogenadas captam o iodo, de modo que adquirem uma cor castanho escura e uniforme quando são coradas com solução de Lugol. Portanto, epitélio escamoso normal cervical ou vaginal (tanto nativo como maduro metaplásico) nas mulheres em idade reprodutiva se cora de castanho escuro ou preto (figura 6.16). Isto é útil para distinguir as áreas normais das anormais na zona de transformação que apresentam um leve acetobranqueamento. O epitélio colunar não se cora com iodo (figura 6.16). O epitélio escamoso metaplásico imaturo em geral não se cora com iodo ou pode se corar em parte se contém parcialmente glicogênio (figura 6.17). As características vasculares, que são facilmente vistas com a solução salina, podem ser difíceis de serem vistas depois da aplicação da solução de Lugol. Os pólipos cervicais não se coram com iodo, já que estão em geral recobertos por epitélio metaplásico colunar ou imaturo (figura 6.18). Se a maturação do epitélio metaplásico varia, pode-se observar sobre a superfície do pólipo áreas em que a captação de iodo é parcial, em outras é incompleta e às vezes não há captação. Nas mulheres na pós-menopausa, a atrofia do epitélio faz com que a ectocérvix não se core completamente com iodo.

A zona de transformação congênita se cora de branco depois da aplicação do ácido acético. Nessa condição, o epitélio metaplásico formado durante a última fase da vida fetal, em posição distal à zona de transformação formada depois do nascimento, fica localizada bem distante na ectocérvix, a uma certa distância do orifício cervical externo; em alguns casos, pode até se estender sobre a vagina. É importante reconhecer que esta é uma condição normal para a qual não é necessário tratamento.

Com ácido acético, a zona de transformação congênita em geral adquire uma coloração acetobranca discreta e os capilares podem ter um padrão de mosaico fino (ver capítulo 7). Esta área não capta iodo depois da aplicação de solução de Lugol. Se é feita uma biopsia do tecido para confirmar o diagnóstico, é melhor alertar o patologista sobre o diagnóstico colposcópico. Convém reforçar que sempre é necessário fornecer os achados colposcópicos detalhados ao patologista.