Capítulo 10: Como evitar erros na avaliação colposcópica do colo uterino e diagnóstico colposcópico provisório

Um conhecimento adequado da fisiopatologia e da história natural das doenças do trato genital feminino que podem ser diagnosticadas com o colposcópio e depois tratadas são essenciais para o desempenho satisfatório da colposcopia. Um conhecimento minucioso do instrumental, dos métodos de exame e da terminologia é igualmente importante. Com bom julgamento clínico pode-se obter um alto grau de precisão ao diagnosticar a neoplasia intraepitelial cervical (NIC) e descartar a neoplasia invasiva. O cumprimento rigoroso de um protocolo de diagnóstico e o conhecimento das limitações e artifícios da colposcopia são importantes.

Os erros estão normalmente relacionados com a falta de conhecimento e desvio do protocolo colposcópico e da prática estabelecida. Um bom treinamento, experiência, interesse inato e um algoritmo de diagnóstico estabelecido diminuem a possibilidade de erros. Esses fatores são sobretudo importantes em meios de poucos recursos, onde há oportunidades limitadas para interconsultas e educação extensiva. O colposcopista deve tentar conseguir o mesmo grau de precisão que o histopatologista consegue obter com amostras de conização cervical.

No quadro 10.1, é apresentado um resumo das fontes comuns de deficiências na prática colposcópica. A interação regular com o patologista e auditorias clínicas, para correlacionar os diagnósticos colposcópicos com os histológicos, contribui para melhorar a qualidade da colposcopia. É importante que o profissional aprenda a arte de fazer biopsias dirigidas por colposcopias da(s) área(s) apropriada(s) na zona de transformação, com o uso de pinças de biopsia afiadas, sem macerar as amostras. Se a junção escamocolunar está oculta no canal endocervical, é necessário realizar a curetagem endocervical (CEC) ou biopsia por conização para investigar o canal de modo adequado. É obrigatório esperar 60 segundos depois de uma aplicação profusa de ácido acético para que seu efeito seja total. Deve ser mencionado, de modo específico, a localização da junção escamocolunar e áreas acetobrancas com relação ao junção. Independentemente da extensão das lesões cervicais, deve ser feita uma inspeção cuidadosa da vagina. É melhor examinar a vagina ao final de cada exame, no momento de se retirar o espéculo. Os achados devem ser claramente documentados e de forma legível. O uso de um sistema de qualificação objetiva como a pontuação de Reid (apêndice 5) é sobretudo útil para ajudar os principiantes a chegar em um diagnóstico colposcópico e selecionar os locais apropriados para biopsias dirigidas. A educação extensiva é importante para permitir que o colposcopista se mantenha atualizado. Não deixar passar ou tratar de modo satisfatório uma neoplasia invasiva e garantir um tratamento adequado depende em grande parte das habilidades do colposcopista.

Recomenda-se enfaticamente que os colposcopistas façam um diagnóstico provisório, baseado nos achados do exame colposcópico. O diagnóstico provisório pode ser: normal, inflamação, leucoplasia, condiloma, NIC de baixo grau, NIC de alto grau , neoplasia invasiva precoce, neoplasia invasiva evidente, outros (atrofia, pólipo cervical, alterações por radiação etc.) e inconclusivo. Tal diagnóstico é baseado na avaliação dos achados bem como das características das áreas acetobrancas, características vasculares, alteração de coloração depois da aplicação de iodo, características superficiais como a ulceração e outros sinais como sangramento ao toque, natureza do exsudato cervical e vaginal e achados da anogenitália externa, inguinal e do abdome inferior. Estes são descritos em detalhes nos capítulos 6-9. Uma vez que é feito um diagnóstico provisório, deve-se elaborar um plano para o tratamento do quadro diagnosticado. O quadro 10.2 proporciona um resumo dos achados colposcópicos que facilitam o diagnóstico provisório.