Capítulo 10: Cómo evitar errores en el examen colposcópico del cuello uterino y en el diagnóstico colposcópico provisional

El conocimiento adecuado de la fisiopatología y de la historia natural de las enfermedades del aparato genital femenino que pueden diagnosticarse con el colposcopio, y luego tratarse, son esenciales para el desempeño satisfactorio de la colposcopia. Igualmente importante es conocer acabadamente el instrumental, los métodos de examen y la terminología. Con buen juicio clínico puede lograrse un alto grado de exactitud para diagnosticar la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y descartar el cáncer invasor. La observancia escrupulosa de un protocolo de diagnóstico y conocer las limitaciones y los escollos de la colposcopia son importantes.

Los errores comúnmente se deben a la falta de conocimiento y a la desviación del protocolo colposcópico y de la práctica establecida. Un buen entrenamiento, la experiencia, el interés innato y un algoritmo de diagnóstico establecido disminuirán la posibilidad de errores. Estos factores son particularmente importantes en los ámbitos con bajos recursos, donde las oportunidades para las interconsultas y la educación continua son limitadas. El colposcopista debe tratar de lograr el mismo grado de exactitud que un histopatólogo puede lograr con las muestras de conización cervical.

En el cuadro 10.1 se presenta un resumen de las fuentes comunes de errores en la práctica colposcópica. La interacción regular con el patólogo y las auditorías clínicas, para correlacionar los diagnósticos colposcópicos con los histológicos, ayuda a mejorar la calidad de la colposcopia. Es importante que el prestador aprenda el arte de la toma de biopsias dirigidas colposcópicamente, del área apropiada en la zona de transformación, mediante pinzas de biopsia afiladas, sin aplastar las muestras. Si la unión escamoso-cilíndrica está escondida en el conducto cervical, es necesario realizar el legrado endocervical (LEC) o la conización biópsica para investigar el conducto adecuadamente. Después de una aplicación liberal de ácido acético es menester esperar 60 segundos para que su efecto sea total. Debe mencionarse, específicamente, la ubicación de la unión escamoso-cilíndrica y de las zonas acetoblancas con relación a la unión. Independientemente de la extensión de las lesiones cervicales, también debe efectuarse una inspección cuidadosa de la vagina. Es mejor hacerlo al final de cada examen, al tiempo de retirar el espéculo. Los hallazgos deben documentarse claramente y en forma legible. Para los principiantes, el empleo de un sistema de calificación objetiva como la puntuación de Reid (anexo 5) es particularmente útil para arribar a un diagnóstico colposcópico y seleccionar los sitios apropiados para las biopsias dirigidas. La educación continua es importante para que el colposcopista se mantenga al nivel de los desarrollos; de sus aptitudes depende, en gran parte, no pasar por alto o subtratar un cáncer invasor y asegurar la provisión del tratamiento adecuado.

Se recomienda decididamente a los colposcopistas que efectúen un diagnóstico provisional, basado en los hallazgos del examen colposcópico. El diagnóstico provisional puede consignar: normal, inflamación, leucoplasia, condiloma, NIC de bajo grado, NIC de alto grado, cáncer invasor temprano, cáncer invasor evidente, otros (atrofia, pólipo cervical, cambios por radiación, etc.) y no concluyente. Tal diagnóstico se basa en la evaluación de todos los hallazgos, como las características de las zonas acetoblancas, las características vasculares, el cambio de coloración después de la lugolización, las características superficiales como la ulceración y los signos de otro tipo, como sangrado al tacto, naturaleza del exudado cervical y vaginal y los hallazgos del examen anogenital externo, de la ingle y del abdomen inferior. Del capítulo 6 al 9 se los describe detalladamente. Una vez efectuado un diagnóstico provisional, debe elaborarse un plan para el manejo del cuadro diagnosticado. El cuadro 10.2 proporciona un resumen de los hallazgos colposcópicos que facilitan el diagnóstico provisional.