Chapitre 10 : Eviter les erreurs lors de l’examen colposcopique du col et diagnostic colposcopique provisoire

Pour réussir une colposcopie, il est indispensable de posséder de solides connaissances en physiopathologie et de comprendre l’histoire naturelle des affections de l’appareil génital féminin susceptibles d’être détectées par colposcopie, puis traitées. Il est tout aussi important de bien connaître l’instrumentation, les méthodes d’examen et la terminologie. Un bon jugement clinique permettra de diagnostiquer les néoplasies cervicales intraépithéliales (CIN) avec un excellent degré de précision et d’écarter toute éventualité de cancer invasif. Il est bien entendu essentiel de respecter scrupuleusement les protocoles de diagnostic tout en ayant pleinement conscience des limites et des pièges de la colposcopie.

Le plus souvent, les erreurs sont le résultat d’une certaine ignorance et du non-respect des règles établies de la pratique et du protocole colposcopique. Une bon degré de formation, de l’expérience, de l’intérêt, et un protocole de diagnostic précis, réduiront les possibilités d’erreurs. Ces facteurs sont d’autant plus importants dans les pays aux ressources limitées où les opportunités d’échanges et de formation continue sont pratiquement inexistantes. Le colposcopiste doit essayer d’établir un diagnostic aussi précis que celui posé par l’histopathologiste à partir d’échantillons de conisation cervicale.

Le Tableau 10.1 présente un résumé des principales sources d’erreurs lors de la colposcopie. Ainsi, une communication régulière entre pathologistes et cliniciens permet de corréler diagnostics colposcopiques et histologiques, et contribue à améliorer la qualité de la colposcopie. Il est également important pour le colposcopiste d’apprendre à faire des biopsies dirigées à partir de la (des) région(s) adéquate(s) dans la zone de remaniement, en utilisant une pince à biopsie sans écraser les tissus. Si la jonction pavimento-cylindrique est cachée dans le canal endocervical canal, il est nécessaire de pratiquer un curetage endocervical (CEC) ou de prélever un cône de tissu afin d’étudier correctement le canal. Il faut obligatoirement attendre 60 secondes après avoir généreusement badigeonné le col à l’acide acétique pour que celui-ci exerce totalement son effet. Il est important de préciser la localisation de la jonction pavimento-cylindrique et des régions acidophiles en relation avec cette jonction. Il faut également procéder à une inspection minutieuse du vagin pour vérifier l’étendue des lésions cervicales. Il est préférable de procéder à cette inspection en retirant le spéculum lentement à la fin de chaque examen. Les résultats doivent être consignés de façon claire et lisible. L’emploi d’un système objectif de cotation tel que l’index colposcopique de Reid (Annexe 5) est particulièrement utile aux débutants pour les aider à établir un diagnostic colposcopique et choisir les sites appropriés pour des biopsies dirigées. La formation continue ne doit pas être négligée car elle permet au colposcopiste de se tenir au courant des progrès. Ne pas laisser passer un cancer invasif ou ne pas le sous-estimer, et garantir l’offre d’un traitement approprié, dépend essentiellement des compétences du colposcopiste.

Nous encourageons fortement les colposcopistes à donner un diagnostic provisoire en s’appuyant sur les résultats de l’examen colposcopique. Ce diagnostic provisoire peut s’exprimer dans les termes suivants : conditions normales, conditions inflammatoires, leucoplasie, condylome, CIN de bas grade, CIN de haut grade, cancer invasif débutant, cancer invasif déclaré, autres affections (atrophie, polype cervical, changements liés à l’irradiation, etc.), et colposcopie déficiente. Ce diagnostic repose sur l’évaluation de toutes les observations décrites en détail dans les chapitres 6 à 9 : caractéristiques des régions acidophiles, particularités vasculaires, changement de couleur après l’application d’une solution iodée, caractéristiques de surface comme l’ulcération, et autres signes tels que saignement au toucher, nature des pertes vaginales et cervicales, résultats de l’examen de la région anogénitale externe, de l’aine et du bas ventre. Une fois le diagnostic provisoire établi, il faut mettre en place une prise en charge de l’affection ainsi diagnostiquée. Le Tableau 10.2 propose un résumé des résultats colposcopiques permettant de poser le diagnostic provisoire.