Bölüm 3 / Lugol Solüsyonu Ile Yapilan Gözle Muayene (VILI) Sonuçlarinin Raporlanmasi ve Degerlendirilmesi

Diger dil: English / Français / Español / Turkish /

Gerekli Araç ve Gereç:

Diz destekli veya topuk konulacak tipte muayene masasi;
Isik kaynagi (mümkünse servikse yönlendirilebilecek tipte parlak bir halojen lamba veya halojen el feneri);
Steril iki valv’li spekulum (Cusco, Grave’s veya Collin’s);
Eldiven;
Pamuk çubuklar, gazli bez;
Ring forceps veya tutucu pens;
%5 taze hazirlanmis asetik asit veya sirke (Sirke içindeki asetik asit sertligini kontrol et);
% 0,5 lik klor solüsyonu içerecek ve eldivenlerin batirilacagi çelik veya plastik kap;
Aletlerin dekontaminasyonu amaci ile kullanilacak ve % 0,5 lik klor solüsyonu içerecek plastik kova;
Tibbi atiklarin ve kirli çubuklarin atiminda kullanilacak ve polietilen bir plastik torba içeren plastik kova.

Lugol Solüsyonunun Hazirlanisi 100 ml distile su içinde 10 gr Potasyum iyodu erit. Potasyum iyot tamamen eridikten sonra üstüne 5 gr iyot ekle. Iyot parçaciklari tamamen eriyene kadar karistir. Bu solüsyon, iyotun buharlasmasini önlemek ve boyama özelligini kaybetmemesi için, agzi kapali bir sekilde saklanmalidir.

Test Uygulayicisinin Becerisi Test uygulayicisinin gözle muayene yöntemi ile iliskili olarak anatomi, fizyoloji ve servikal patolojiler konusunda çok iyi bilgiye sahip olmasi gerekir. Servikse ait benign durumlarla ilgili klinik özellikleri, enflamasyon degisikliklerini, serviksin prekanseröz ve invasiv kanser degisikliklerini bilmesi gerekir.

Yöntem Test için müracaat eden kadina tarama yöntemi hakkinda ayrintili bilgi verilmelidir. Tarama öncesinde yazili bilgilendirilmis olur formu alinmalidir. Bilgilendirilmis olur formunun bir örnegi Ek 2 ‘de verilmistir. Detayli obstetrik ve jinekolojik öyküyü sorgulamak ve kayit altina almak için hazirlanmis form örnegi Ek 3 ‘de mevcuttur. Kadin yöntemin agrisiz oldugu konusunda aydinlatilmali ve test asamasinda tamamiyle sakin ve rahat olmasi saglanmalidir. Kadindan, bir kanepeye modifiye litotomi pozisyonunda ayaklari dizlerinin arkasindan veya topuklarindan desteklenerek yatmasi istenir. Uygun pozisyon saglandiktan sonra vajinal akinti olup olmadigi gözlenir. Dis genital ve perineal bölgede, herhangi bir ekskoriasyon izi, ödem, vezikül, papül, agrili ülseratif sigillerin olup olmadigi gözlenir. Inguinal ve femoral bölgede herhangi bir sislik olup olmadigina bakilir.

Daha sonra ilik suya batirilmis halde bekleyen steril vajinal spekulum nazikçe introitustan içeriye dogru itilir ve spekulumun kanatlari açilarak serviks görülmeye çalisilir. Isik kaynagi, vajen ve servikste yeterli görüs saglayacak sekilde ayarlanir. Spekulum yavasça açildiktan ve valv’ler sabitlendikten sonra serviks görüs sahasinda belirir. Serviksin büyüklügü ve yapisi incelenir.

Eksternal os, kirmizi renkteki tek katli epitel, pembe renkli çok katli epitel esquamocolumnar bileske belirlenir. Üst sinirini skuamokolumnar bileskenin olusturdugu transformasyon bölgesine dogru gözleme devam edilir. Servikal kanserlerin squamokolumnar bileskeye yakin olan transformasyon bölgesinde ortaya çiktigini unutmamak gerekir.

Ektropion, servikal polip, naboth kistleri, servikal dudaklardaki iyilesme izleri, lökoplaki, kondilom ve servisit bulgulari olup olmadigina bakiniz. Postmenopozal kadinlarda çok katli epitelin incelmesi ve atrofisine bagli olarak serviksin soluk ve gevrek oldugunu izleyebilirsiniz. Akintinin miktar, renk, koku ve kivam gibi özelliklerini degerlendirin. Eksternal ostaki ipliksi, ince mukuslu salgi ovulasyon oldugunun bulgusudur. Eger eksternal os’tan adet kanamasi esnasinda yogun kanama saptarsan VILI islemini 10-15 gün sonra tekrarlamak gerekir.

Ektropionda, servikste, eksternal os çevresinde genis kirmizi renkte bir alan görülür ve skuamokolumnar bileske servikal ostan uzaktadir. Naboth kisleri servikste kabarik, mavi-beyaz veya sari-beyaz nodül seklinde ve yüzeyinde düzenli kan damari dallanmalarinin yer aldigi lezyonlardir. Bazi kadinlarda naboth kisleri çok büyük boyutlara ulasarak serviksin yapisini bozabilir. Servikal polip, eksternal os gerisindeki servikal kanaldan çikan, koyu kirmizi veya pembe-beyaz renkte, düzgün bir kitledir. Bazen nekrotik bir servikal polip kanseri animsatabilir. Iyilesmis laserasyonlar, serviks dudaklarinin yirtilmis bir görünümünü andirir ve eksternal os düzensizdir. Lökoplaki serviks yüzeyinde düzgün görünümlü, kazima ile çikmayan beyaz renkli bir alandir. Servikal kondilom transformasyon zonunda skuamokolumnar bileske üzerinde veya kenarinda yüzeyden kabarik, gri-beyaz bir lezyondur ve bu lezyonun benzerleri vajen veya vulvada da beraber bulunabilir.

Servikste içinde sivi dolu küçük kabarciklarin veya küçük ülserlerin olup olmadigina bakin. Ciddi enfeksiyon ve enflamasyon varliginda vajene de yayilabilen servikal enfeksiyonlar yaygin kirmizi renkli sahalar halinde görülebilir. Servikste özellikle dokunma ile veya ülseroproliferatif lezyonlarin herhangi bir yerinden kanama olup olmadigina bakin. Çok erken dönem invaziv kanser, dokunma ile kanayan üzeri düzensiz, kirmizi renkli granüler bir lezyon seklinde olabilir. Daha ileri invaziv kanserler ise, serviksten köken alan ülseroproliferatif büyüyen ekzofitik, üzerinde papiller veya polipoid olusumlar içeren siskin kitlelerdir veya serviksin bütününü tutan ülser hakimiyetinde lezyonlardir. Her iki tip gelisimde de dokunma ile kanama ve nekrozen önemli klinik özelliklerdir. Üzerine eklenmis enfeksiyon sonucu ortaya çikan kötü kokulu akinti ise siklikla görülen bir durumdur. Bazen de invaziv kanser infiltratif bir lezyon seklinde serviksin bütününü büyüterek serviksi düzensiz bir yapiya dönüstürür.

Dikkatlice gözlem bulgularinizi kaydettikten sonra servikse Lugol solüsyonunu nazik bir sekilde uygulayiniz. Kadinin ve kendinizin kiyafetlerine lugol solusyonunu bulastirmamaya dikkat edin. Çubuk geri çekildikten sonra dikkatlice serviksteki iyot almayan (boyanmayan) soluk veya saribeyaz, özellikle skuamokolumnar bileskeye yakin olan transformasyon bölgesini inceleyin. Muayene bittikten sonra vajen forniksindeki fazla iyot solusyonu kuru bir gazli bez ile temizlenmelidir.

Muayenenin bitirilmesi Kirli pamuklu çubuklar, gazli bez ve diger tibbi atik malzemeleri tibbi atik torbalari içinde plastik kovalara konmalidir.

Spekulum nazikçe çikarilirken vajen duvarlari kondilom ve iyot negatif lezyonlar açisindan degerlendirilir. Kirli eldivenler çikarilmadan önce eller % 0,5 lik klor solüsyonu içeren kaba daldirilir. Kullanilmis eldivenler % 0,5’lik klorlu solüsyon içeren plastik kovalarda 10 dakika tutularak dekontamine edilir. % 0,5’lik klor solüsyonu hazirlama yöntemi Ek 4 ‘de tarif edilmistir.

VILI de kullanilan spekulum ve diger malzemeler, su ve deterjan ile temizlik öncesinde, % 0,5‘lik klor solüsyonunda 10 dakika tutularak dekontamine edilir. Temizlenmis malzemeler, yüksek düzeyli dezenfeksiyon yöntemi olan kaynamakta olan suda 20 dakika tutularak veya bir otoklavda sterilizasyona tabi tutarak yeniden kullanilabilirler.

Bulgularin Kaydedilmesi Ve Kadina Verilecek Öneriler Testin sonuçlarini Ek 3 ‘te verilen kayit formuna dikkatlice kaydedin. Test sonuçlarini ve test sonrasinda ne gibi bir takip yöntemi uygulanacagini kadina anlatin. Eger test negatif ise, kadin rahatlatilir ve bu testi 5 yil sonra tekrar etmesi önerilir. Eger test pozitif ise, kolposkopi ve biopsi alinmasi ve dogrulanmis bir lezyon olmasi halinde tedavi edilmesi için ileri merkezlere refere edilir. Invaziv kanserden süphelenilmesi halinde kanser tani ve tedavi imkanlarinin oldugu merkezlere refere edilir.

VILI Sonuçlarinin Rapor Edilmesi
VILI sonrasi sonuçlara e slik edebilecek paternler fiekil 3.1-3.21 de gösterilmistir.
VILI negatif (-): VILI taramasi asagidaki gözlemlerden herhangi birinin varliginda negatif olarak rapor edilir:

Normal bir servikste; çok katli yassi epitel maun rengi kahverengiye veya siyaha dönüsür ve kolumnar epitel rengi degismez (Sekil 3.2)
Parçali, belirsiz ve sagliksiz renksiz veya kismen kahverengi boyanmis alanlar görülebilir (Sekil 3.3- 3.6).
Polipler üstünde soluk veya hiç boya almamis alanlar izlenebilir (Sekil 3.7)
Leopar deseni görünüm (Sekil 3.8) T.Vaginalis enfeksiyonu ile iliskilidir.
Karabiber tanesi gibi iyot almayan alanlar çok katli epitel üzerinde ve skuamokolumnar bileskeden uzakta görülürler (Sekil 3.9)
Uydusal, ince, sari renkli, iyot almayan köseli veya parmaksi uzantilar içeren ve cografik görünümü andiran bölgeler skuamokolumnar bileskeden uzakta yer alirlar ( Sekil 3.10)

Sekil 3.1: Lugol solüsyonu ile gözle muayene (VILI).

Sekil 3.2: VILI Negatif: Iyot uygulamasi sonrasinda çok VILI Negatif: Yamali, sagliksiz görünen iyot katli epitel siyah renklidir ve kolumnar epitel almayan (ince oklar) ve kismen iyot alan renk degistirmez. (kalin ok) bölgeler.

Sekil 3.3: VILI Negatif: Transformasyon bölgesi ile sinirli kalmayan yamali, sagliksiz görünen daginik, iyot almayan serviks sahalari. Bu görünüm servikal inflamasyon bulgusudur.

Sekil 3.4: IVL négative: On distingue des zones mal définies, inhomogènes, iodo-négatives (flèches étroites) ou partiellement imprégnées par l’iode (flèches épaisses).

Sekil 3.5: VILI Negatif: Çok katli epitel kahverengi kalir. Transformasyon bölgesinde olgunlasmamis skuamöz metaplazi veya inflamasyona karsilik gelen yamali sahalarda iyot almayan veya kismen alan bölgeler.

Sekil 3.6: VILI Negatif: Yamali, sagliksiz görünen iyot almayan (ince oklar) ve kismen iyot alan (kalin ok) bölgeler.

Sekil 3.7: VILI Negatif: Polip üstünde iyot almayan (ince ok) ve kismen iyot alan (koyu ok) bölgeler. Çok katli epitel siyah renkte.

Sekil 3.8: VILI Negatif: Parçali iyot almayan bölgeler transformasyon bölgesinde sinirli kalmayip tüm servikse dagilmis vaziyette. Kronik servisit ile uyumlu bir görünümdür.

Sekil 3.9: VILI Negatif: Enflamasyonu takiben olusan, servikal ülserasyona bagli gelisen, çok katli epitel üstünde karabiber tanesini andiran iyot almayan bölgeler.

Sekil 3.10: VILI Negatif: Skuamokolumnar bileskeden ayrilmis ve uydu lezyon olarak ta tanimlanabilecek iyot negatif düzensiz sari renkli bölgeler.

VILI pozitif (+): Sonuç transformasyon bölgesi içinde skuamokolumnar bileskeye temas eden veya skuamokolumnar bileske görülemiyorsa servikal os ‘a yakin bölgede (Sekil 3.113.15) yogun, kalin, hardal sarisi veya safran sarisi seklinde iyot almayan sahalar olmasi veya tüm serviksin tamamiyle sari renge dönüsmesi durumunda pozitif olarak rapor edilir.

Sekil 3.11: VILI Pozitif: Ön dudakta skuamokolumnar bileskeye temas eden safran sarisi renginde iyot almayan bölge.

Sekil 3.12: VILI Pozitif: Ön dudakta skuamokolumnar bileskeye temas eden hardal sarisi renginde iyot almayan bölge.

Sekil 3.13: VILI Pozitif: Ön dudakta skuamokolumnar bileskeye temas eden hardal sarisi renginde iyot almayan bölge.

Sekil 3.14: VILI Pozitif: Düzensiz serviks ön dudakta skuamokolumnar bileskeye temas eden iyot almayan koyu hardal sarisi alan.

Sekil 3.15: VILI Pozitif: Serviks ön ve arka dudakta servikal kanala dogru ilerleyen hardal sarisi renginde genis ve büyük bölgeler.

Sekil 3.16: VILI Pozitif: Serviksin, dört kadranini da tutan ve servikal kanala dogru ilerleyen genis, yogun safran sarisi renginde iyot negatif bölgeler.

VILI pozitif, invaziv cancer: Servikste asikar olarak izlenen nodüler, düzensiz, ülseroproliferatif büyüme gösteren bir lezyona lugol uygulamasi sonrasinda koyu sari renge dönüsmesi halinde rapor edilir (Sekil 3.17-3.19).

Sekil 3.17: VILI Pozitif, invaziv kanser: Serviksin dört kadraninida tutan ve servikal kanali kapatan asiri koyu, yogun hardal sarisi düzensiz ve nodüler yüzey.

Sekil 3.18: VILI Pozitif, invaziv kanser: Invasiv kansere karsilik gelen genis, kalin, düzensiz ve nodüler hardal sarisi lezyon

Sekil 3.19: VILI Pozitif, invaziv kanser: Düzensiz ve nodüler yüzeyli servikste geni s koyu hardal sarisi bölge.

Test uygulayicilarinin kendilerini degerlendirmeleri Testleri uygulayanlar, kendi VILI test sonuçlarini, eger yapilmis ise histoloji ile elde edilen sonuçlarla karsilastirmalidir. Yeterince beceri kazanmis bir test uygulayici, muayene olan kadinlarin % 10-15 ‘ini VILI pozitif olarak kategorize eder ve VILI ile tani konan bu kadinlarin % 20-30’unda ise herhangi bir grade de CIN saptar.