Capítulo 4: Introdução à colposcopia: indicações, instrumental, princípios e documentação dos achados

Este capítulo descreve as indicações para realizar o exame colposcópico, o instrumental usado para a colposcopia, os fundamentos das diferentes observações colposcópicas e os métodos de documentação dos achados colposcópicos. No capítulo seguinte, o procedimento de colposcopia é descrito passo a passo.

Quando se dispõe de um colposcópio e um colposcopista treinado, há várias indicações para este exame, entre as quais a mais freqüente é um resultado positivo no exame de triagem. A razão mais comum para encaminhar as mulheres para a colposcopia é a citologia cervical anormal, em geral um achado da triagem citológica (quadro 4.1). As anomalias de alto grau , referidas na citologia como neoplasia intraepitelial cervical de alto grau (NIC 2 e NIC 3), podem estar associadas com um carcinoma cervical invasivo de células escamosas ou adenocarcinoma subjacente. É importante que todas as mulheres com anomalias de alto grau sejam enviadas de imediato para a colposcopia diagnóstica. Contudo, há uma variação considerável na conduta de mulheres com anomalias de baixo grau, como a neoplasia intraepitelial cervical de baixo grau (NIC 1).

Os critérios para encaminhamento para colposcopia em alguns centros, por exemplo em países em desenvolvimento onde há serviços de colposcopia, permitem fazer o exame de imediato nas mulheres com anomalias de baixo grau, enquanto que em outras regiões, por exemplo em países desenvolvidos, as mulheres devem retornar de 6 em 6 meses para repetir o exame citológico por até dois anos e apenas aquelas com anomalias persistentes ou progressivas são encaminhadas a colposcopia. Deve-se destacar que mulheres com lesões de baixo grau (NIC 1) na citologia têm uma maior probabilidade de apresentar uma lesão de alto grau que seria encontrada na colposcopia; talvez 15% para aquelas com atipia e 20% para as mulheres com NIC 1 na citologia podem ter lesões de maior grau (Shafi et al. , 1997). Em países em desenvolvimento, é aconselhável que mulheres com NIC de qualquer grau na citologia sejam encaminhadas para colposcopia, dada a possibilidade de erros de classificação no exame de citologia e dificuldade de fazer o seguimento.

Os achados anormais da citologia costumam deixar a mulher preocupada, assim como ter que se submeter a exame colposcópico. Vale a pena fazer algumas advertências clínicas. Se o médico observa características suspeitas no colo uterino, independentemente dos achados da citologia, é aconselhável encaminhar a paciente para um exame colposcópico. Além disso, a presença de uma área da leucoplasia (hiperqueratose) no colo uterino deve levar a um exame colposcópico, já que a leucoplasia não apenas pode estar encobrindo uma lesão, como também impedir a coleta adequada de amostras citológicas da área. Ainda não se sabe ao certo se mulheres com verrugas anogenitais externas têm um risco maior risco de NIC, embora esteja claro que elas devem se submeter a citologias periódicas, não se sabe se o exame colposcópico oferece algum benefício (Howard et al., 2001).

Ainda se investiga o papel da aplicação de ácido acético a 3%-5% e a inspeção visual subseqüente do colo uterino com lente de aumento (IVAA) ou sem lente de aumento (IVA), assim como a inspeção visual com a solução de Lugol (IVL) como técnicas de triagem (Universidade de Zimbábue, estudo JHPIEGO, 1998; Denny et al., 2000; Belinson et al., 2001; Sankaranarayanan et al., 2001). As mulheres com exames positivos podem ser encaminhadas para a colposcopia a fim de descartar NIC de alto grau ou neoplasia invasiva subjacentes.

Hinselmann (1925) foi o primeiro a descrever o equipamento colposcópico básico e seu uso e estabeleceu os fundamentos para a prática da colposcopia. Um colposcópio é um microscópio de campo estereoscópico, binocular, de baixa potência, com uma fonte de iluminação potente de intensidade variável que ilumina a área sob exame (figura 4.1).

A cabeça do colposcópio, que reúne os dispositivos ópticos, contém a lente objetiva (na extremidade da cabeça, situada mais próxima da paciente sob exame), duas lentes oculares usadas pelo colposcopista para ver o colo uterino, uma fonte de iluminação, filtros verdes e/ou azuis que podem ser interpostos entre a fonte de iluminação e a lente objetiva, uma pega para introduzir o filtro, um botão de ajuste para mudar o aumento da lente objetiva, se o colposcópio possui vários aumentos, e um botão de ajuste para o ajuste fino. O filtro serve para eliminar a luz vermelha e facilitar a visualização dos vasos sangüíneos, que devem parecer escuros. O colposcópio tem um comando que permite inclinar a cabeça para cima e para baixo a fim de facilitar o exame do colo uterino. A distância entre as duas lentes oculares pode ser ajustada para igualar-se à distância interpupilar do examinador a fim de que ele tenha uma visão estereoscópica. Cada lente ocular tem escalas da dioptria gravadas que permitem facilitar a correção visual de cada colposcopista. A altura da cabeça ao chão pode ser ajustada com o botão de ajuste de altura, de modo que a colposcopia possa ser realizada com o colposcopista sentado comodamente, sem forçar as costas.

Os colposcópios modernos permitem, em geral, regular o aumento, comumente entre 6x e 40x, com aumentos intermediários de, por exemplo, 9x, 15x e 22x. Alguns equipamentos mais complexos e caros podem ter zoom elétrico para mudar o aumento. A maioria dos colposcópios simples tem um nível fixo de aumento, como 6x, 9x, 10x, 12x ou 15x. Quase todo o trabalho com o colposcópio é realizado dentro do intervalo de aumento de 6x a 15x. Um aumento menor oferece uma visão mais ampla e maior profundidade do campo para o exame do colo uterino. Um aumento maior não é necessariamente melhor, visto que há certas perdas: o campo de visão torna-se mais limitado, a profundidade de foco diminui e é preciso mais iluminação. Contudo, um aumento maior pode revelar características mais finas, como vasos sangüíneos anormais.

A localização da lâmpada elétrica no colposcópio deve ser facilmente acessível para facilitar sua mudança de lugar quando necessário. Alguns colposcópios têm lâmpadas montadas na cabeça do instrumento; em outros, as lâmpadas estão montadas fora e a luz chega à cabeça do colposcópio via um cabo de fibra óptica. Este disposição permite usar lâmpadas de maior intensidade, mas a iluminação total pode ser menor se os cabos são dobrados ou retorcidos. Um colposcópio é equipado com lâmpadas de halogênio, xênon, tungstênio ou lâmpadas incandescentes. Em geral, prefere-se lâmpadas de halogênio, porque produzem uma luz branca intensa. A intensidade da fonte de iluminação é ajustada com um botão de ajuste.

Para focar o colposcópio, ajusta-se a distância entre a lente objetiva e a paciente, colocando o instrumento a uma distância de trabalho correta. Os colposcópios têm em geral ajustes para foco fino de modo que, se a distância entre a base do aparelho e a paciente é mantida fixa, o foco do aparelho pode ser modificado ligeiramente usando o botão de foco fino. A distância de trabalho (distância focal) entre a lente objetiva e a paciente é muito importante; se for excessiva (maior de 300 mm), é difícil para o colposcopista alcançar a paciente e se é pequena demais (menos de 200 mm), fica difícil de usar os instrumentos, tais como pinças de biopsia, ao mesmo tempo em que se mantém o campo de visão com o aparelho. Uma distância focal de 250 mm a 300 mm é, em geral, adequada. A mudança das lentes objetivas altera o aumento e a distância de trabalho.

Os colposcópios são muito pesados e por isso são montados em suportes de chão com rodas, suspensos por um suporte fixo do teto ou fixos na mesa de exame ou a uma parede, às vezes com um braço móvel para permitir o ajuste mais fácil da posição. Em países em desenvolvimento, é preferível usar colposcópios montados em um suporte de chão com rodas, já que são mais fáceis de manipular e podem ser dentro do consultório ou entre os vários consultórios.

Acessórios como uma ocular lateral para ensino, câmara fotográfica (figura 4.2) e câmara de vídeo CCD podem ser acoplados a alguns colposcópios. Contudo, estes aumentam substancialmente o custo do equipamento. Esses acessórios são acoplados à maioria dos colposcópios mediante um divisor do raio de luz. Este separa o raio de luz pela metade e envia a mesma imagem à porta de visão e à porta acessória. Os sistemas colpofotográficos são úteis para a documentação dos achados colposcópicos e controle de qualidade.Os acessórios para o ensino e a videocolposcopia são úteis para mostrar e comentar os achados em tempo real. Com uma câmara moderna CCD conectada a uma saída para digitalização, é possível criar imagens digitais de alta resolução a partir de imagens colposcópicas.

A mesa de exame permite colocar a paciente em posição de litotomia modificada. Os pés da paciente são colocados sobre descansos para o calcanhar ou suas pernas podem ser colocadas sobre suportes. A mesas ou as cadeiras que podem ser movidas para cima ou para baixo por meios mecânicos ou elétricos são mais caras e não são indispensáveis nem para o exame colposcópico nem para realizar procedimentos terapêuticos guiados pela colposcopia.

Os instrumentos necessários para a colposcopia são poucos e devem ser colocados em um carrinho ou bandeja para instrumentos (figura 4.3), próximos da mesa de exame. Os instrumentos necessários são os seguintes: espéculos bivalves (figura 4.4), afastador das paredes laterais da vagina (figura 4.5), swabs de algodão, pinças para gaze, pinças anatômicas de dissecção longas (com pelo menos 20 cm de comprimento), espéculo endocervical (figura 4.6), cureta endocervical (figura 4.7), pinças de biopsia (figura 4.8), pinças para pólipos cervicais e pinças dente de rato. Além disso, a bandeja de instrumentos pode conter instrumental necessário para o tratamento da NIC com crioterapia ou cirurgia de alta freqüência (CAF) (ver capítulos 11 e 12). A bandeja deve também conter o material descartável usado na colposcopia e tratamento.

Dado os diferentes tamanhos da vagina, deve-se ter disponível espéculos bivalves de várias larguras. Podem ser usados espéculos de Cusco, Grave, Collin ou Pedersen. Para se ter uma visualização ótima do colo uterino, deve-se usar o espéculo mais largo possível que possa ser introduzido sem dificuldade na vagina. Os afastadores das paredes laterais da vagina são úteis para impedir que as paredes laterais de uma vagina flácida obstruam a visão do colo uterino. Contudo, eles podem causar desconforto à paciente. Uma abordagem alternativa é usar um preservativo de látex sobre o especulo e cortar a sua ponta, com tesouras, a 1 cm do reservatório (figura 4.9). Pinças para gazes ou pinças de dissecção longas podem ser usadas para segurar swabs de algodão secos ou úmidos. O espéculo endocervical ou as pinças de dissecção longas são usados para inspecionar o canal endocervical. A cureta endocervical é usada para obter amostras teciduais da endocérvix. Existem vários tipos de pinças cortantes de haste longa (20 cm a 25 cm) para biopsia cervical tipo saca-bocado como Tischler-Morgan, Townsend ou Kevrokian. Pode-se usar um tenáculo ou gancho de pele (íris) para fixar o colo uterino quando se obtém uma biopsia com pinça tipo saca-bocado. Os pólipos cervicais são excisados com as pinças para pólipos.

O componente fundamental da prática colposcópica é o exame das características do epitélio cervical depois da aplicação da solução salina, ácido acético diluído entre 3% e 5% e solução de Lugol em passos sucessivos. O estudo do padrão vascular do colo uterino pode ser difícil depois da aplicação de soluções de ácido acético e de iodo. Portanto, convém aplicar solução salina fisiológica antes do ácido acético para estudar minuciosamente a arquitetura vascular subepitelial. É aconselhável usar um filtro verde para ver os vasos com maior nitidez.

Outro componente fundamental da prática colposcópica, a solução de ácido acético a 3%-5% é, em geral, aplicada com um aplicador de algodão (swabs de algodão seguros por pinças para gazes ou swabs retais grandes ou pequenos) ou com um pulverizador pequeno. Esta solução ajuda a coagular e limpar o muco. Acredita-se que o ácido acético causa edema do tecido epitelial, em especial do epitélio colunar e quaisquer áreas de epitélio escamoso anormal. Ele causa uma precipitação ou coagulação reversível das proteínas nucleares e citoqueratinas. Por isso, o efeito do ácido acético depende da quantidade de proteínas nucleares e citoqueratinas presentes no epitélio. Quando o ácido acético é aplicado no epitélio escamoso normal, há pouca coagulação na camada superficial de células, onde os núcleos são escassos. Embora as células mais profundas contenham mais proteínas nucleares, o ácido acético não penetra o bastante e, portanto, a precipitação resultante não é suficiente para obliterar a cor do estroma subjacente. As áreas de NIC apresentam uma coagulação máxima devido ao seu conteúdo maior de proteínas nucleares e impedem a passagem da luz através do epitélio. Como resultado, o padrão do vaso subepitelial é obliterado e fica mais difícil de ser visto e o epitélio adquire uma coloração branca. Esta reação é denominada o acetobranqueamento e produz um efeito perceptível que contrasta com a cor rosada do epitélio escamoso normal circundante do colo uterino, um efeito que é comumente visível a olho nu.

Em casos de NIC de baixo grau, o ácido acético precisa penetrar até o terço inferior do epitélio (onde está localizada a maioria das células anormais com densidade nuclear alta). Assim, o aparecimento da brancura é retardado e menos intenso devido à menor quantidade de proteínas nucleares em comparação com as áreas de NIC de alto grau ou neoplasia invasiva pré-clínica. As áreas de NIC de alto grau e neoplasia invasiva se tornam densamente brancas e opacas imediatamente depois da aplicação do ácido acético, devido a sua concentração maior de proteínas nucleares anormais e à presença de um grande número de células displásicas nas camadas superficiais do epitélio.

O aspecto acetobranco não é exclusivo da NIC e neoplasia em estágio inicial. É também visto em outras situações quando há uma maior quantidade de proteína nuclear, por exemplo, na metaplasia escamosa imatura, na zona de transformação congênita, no epitélio em regeneração (associado à inflamação), na leucoplasia (hiperqueratose) e no condiloma acuminado. Ao passo que o epitélio acetobranco associado à NIC e à neoplasia invasiva em estágio inicial pré-clínico é mais denso, espesso e opaco com margens bem delimitadas com relação ao epitélio normal circundante, o acetobranqueamento presente na metaplasia escamosa imatura e epitélio em regeneração é menos pálido, fino, muitas vezes translúcido e de distribuição difusa sem margens bem definidas. O acetobranqueamento devido à inflamação e cicatrização apresenta, em geral, uma distribuição ampla no colo uterino, não se restringindo à zona de transformação. As alterações acetobrancas associadas com metaplasia imatura e alterações inflamatórias desaparecem rapidamente, em geral entre 30 e 60 segundos.

O acetobranqueamento associado com NIC e neoplasia invasiva surge de imediato e persiste por mais de um minuto. O efeito do ácido acético desaparece muito mais lentamente nas lesões de NIC de alto grau e na neoplasia invasiva em estágio inicial pré-clínico do que em lesões de baixo grau, metaplasia imatura e alterações subclínicas decorrentes da infecção pelo HPV. Pode durar entre 2 e 4 minutos no caso de lesões de alto grau e neoplasia invasiva.

O acetobranqueamento também ocorre na vagina, pele da região anogenital e mucosa anal externa (ver quadro 4.2). A intensidade da reação acetobranca varia em uma mesma paciente e de uma paciente a outra. A reação costuma vir acompanhada de outros sinais visuais na mesma área e não é específica para a pré-neoplasia intraepitelial. A neoplasia invasiva pode ou não ser acetobranca; no entanto, costuma apresentar outras características distintivas que alertarão o colposcopista. Por essas razões, é necessário o treinamento prático para adquirir conhecimentos, habilidades e experiência em colposcopia. A aprendizagem da colposcopia requer uma prática com supervisão mais extensiva que os demais procedimentos endoscópicos, porque se deve fazer a interpretação microscópica in vivo, além dos aspectos técnicos do próprio procedimento endoscópico.

Como foi mencionado anteriormente, o principal objetivo da colposcopia é detectar a presença de NIC de alto grau e neoplasia invasiva. Para isso, é necessário visualizar bem todo o epitélio em risco, identificar com precisão anomalias, avaliar seu grau de anormalidade e fazer biopsias apropriadas. A documentação colposcópica e as biopsias feitas por um colposcopista são indicadores importantes do controle de qualidade em consultórios de colposcopia.

O princípio do teste de Schiller é que o epitélio escamoso metaplásico maduro original e o epitélio escamoso metaplásico maduro recém-formado contêm glicogênio, ao passo que a NIC e a neoplasia invasiva contêm pouco ou nenhum glicogênio. O epitélio colunar não contém glicogênio. O epitélio escamoso metaplásico imaturo em geral não tem glicogênio ou, às vezes, pode conter glicogênio em pequenas quantidades. O iodo é glicofílico e, portanto, a aplicação de solução iodada resulta na captação do iodo pelo epitélio que contém glicogênio. Assim, o epitélio escamoso normal que contém glicogênio se cora de cor castanho escura ou preto depois da aplicação do iodo. O epitélio colunar não capta o iodo e não se cora, mas adquirir um aspecto ligeiramente descorado devido a uma película fina de solução de iodo; as áreas de epitélio escamoso metaplásico imaturo podem não se corar com iodo ou corar-se apenas parcialmente. Se há descamação (ou erosão) das camadas de células superficiais e intermediárias associadas com afecções inflamatórias do epitélio escamoso, essas áreas não se coram com iodo e continuam sendo acentuadamente incolores contra um fundo circundante preto ou castanho escuro. As áreas de NIC e neoplasia invasiva não captam o iodo (já que não possuem glicogênio) e apresentam-se como áreas espessas de coloração amarelo-mostarda ou cor de açafrão. As áreas com leucoplasia (hiperqueratose) não se coram com iodo. Os condilomas podem não se corar com iodo ou, às vezes, se coram apenas parcialmente. Recomenda-se a aplicação sistemática de solução de iodo na prática colposcópica, já que isto pode ajudar a identificar lesões que não foram notadas durante o exame com solução salina e com ácido acético e delimitar a extensão anatômica das áreas anormais com maior precisão, o que facilita o tratamento.

Os próprios colposcopistas devem manter um registro cuidadoso dos achados colposcópicos para cada consulta, imediatamente depois do exame. Este registro, que pode ser arquivado em papel ou em formato eletrônico, constitui a parte mais importante de qualquer sistema de registros médicos que pode ser pode ser usada para a atenção contínua à paciente e no controle da qualidade do serviço. No apêndice 1 há um exemplo de um relatório de colposcopia com toda informação importante de uma avaliação colposcópica. Os colposcopistas ou consultórios médicos podem adaptar este formato para ajustar às suas necessidades; o formato estruturado tem como propósito fazer com que o colposcopista use dados quantitativos, sempre que possível, e coletar dados qualitativos no desenho. Os colposcopistas costumam registrar seus achados de maneiras diversas, inclusive em um mesmo consultório. Vários especialistas recomendam representações padronizadas dos achados colposcópicos em desenho; as representações simbólicas sugeridas por René Cartier são um bom exemplo do que pode ter utilidade neste contexto (Cartier e Cartier, 1993). Visto que deve ser realizado o exame de todo o trato genital inferior sempre que uma paciente é encaminhada para colposcopia, o colposcopista deve poder registrar os achados clínicos do epitélio vaginal, vulvar, perianal e anal. Esses achados podem ser combinados com o registro cervical em uma página ou anotados em separado em outra página.