Capítulo 11: Como proporcionar atenção contínua às mulheres

O planejamento da conduta médica de uma paciente depois de sua avaliação colposcópica inicial é sobretudo de responsabilidade do colposcopista. Convém fazer com que a paciente participe do processo decisório. A conduta depende em geral da avaliação final depois que os achados colposcópicos tenham sido integrados aos relatórios histopatológicos. Os planos de conduta também devem levar em conta se a paciente estar grávida. O plano de conduta deve ser explicitamente detalhado no prontuário médico e comunicado claramente à paciente o quanto antes. Em condições ideais, relatórios histopatológicos (biopsia, curetagem endocervical [CEC], amostra obtida na cirurgia de alta freqüência [CAF], citologia) devem estar à disposição do colposcopista no prazo de três semanas depois de realizada a colposcopia. A crioterapia ou a CAF são as duas formas de tratamento abordadas neste manual (ver capítulos 12 e 13), mas deve ser enfatizado que cada uma delas tem indicações específicas de uso e devem ser usadas somente quando as pacientes satisfazem todos os critérios de admissibilidade para o tratamento específico. Um plano geral da conduta, que pode ser adaptado a meios de poucos recursos, é apresentado na figura 11.1

É em geral preferível ter o diagnóstico da neoplasia intraepitelial cervical (NIC) bem estabelecido antes de tomar uma decisão sobre a conduta e de oferecer qualquer tratamento. Contudo, pode haver exceções. Por exemplo, em muitos meios, sobretudo em países em desenvolvimento, o tratamento é oferecido às pacientes na sua primeira consulta de colposcopia, com base na avaliação colposcópica para maximizar a cobertura de tratamento (do contrário, as pacientes perdidas durante o seguimento não receberiam tratamento para suas lesões). Se a decisão é tratar com crioterapia, deve ser realizada uma ou mais biopsias dirigidas antes da crioterapia, já que este tipo de tratamento não fornece amostras teciduais para o exame histológico. Uma amostra tecidual retirada antes de se instituir a terapia ablativa ajuda a confirmar a natureza histológica da lesão tratada a posteriori. Colposcopistas especialistas podem também usar esta abordagem para maximizar a cobertura de tratamento e reduzir ao mínimo o número de consultas ao consultório em alguns meios. Contudo, esta abordagem pode causar um grau significativo de tratamento excessivo. Embora se assuma que os métodos de tratamento como a crioterapia e a CAF sejam seguros e têm pouca probabilidade de ser associados com seqüelas no longo prazo e complicações, ainda é preciso estabelecer as implicações no longo prazo do tratamento excessivo. Por outro lado, é provável que o tratamento excessivo pode, até certo ponto, proteger contra o desenvolvimento futuro da NIC, em vista da ablação da zona de transformação onde ocorre a grande maioria das lesões de NIC.

Na maioria das mulheres com colo uterino normal, a avaliação com o uso do colposcópio resulta em uma avaliação satisfatória do colo uterino. Se a junção escamocolunar é visível e não há evidência colposcópica de NIC ou neoplasia invasiva, a paciente deve receber alta e retornar ao programa de triagem, caso existente na região (o que não acontece em muitos países em desenvolvimento). De outro modo, pode-se recomendar a ela repetir o exame de triagem de três a cinco anos.

Se for diagnosticada infecção dos órgãos reprodutores de uma paciente, o tratamento rápido deve ser instituído de acordo com as diretrizes da OMS (WHO, 2001). As políticas de tratamento para mulheres grávidas e não grávidas, diagnosticadas com infecção dos órgãos reprodutores, estão resumidas no quadro 11.1. O uso de metronidazol por via oral está contra-indicado durante o primeiro trimestre da gravidez, mas pode ser usado com segurança no segundo e terceiro trimestres. Pacientes que tomam metronidazol por via oral deve ser advertidas para não consumir álcool enquanto estão tomando o medicamento ou até 24 horas depois de tomar a última dose. Pacientes com sífilis avançada podem precisar de tratamento prolongado com antibióticos. Não há tratamento conhecido para infecções por herpes genital, mas o curso dos sintomas pode ser modificado se é iniciado o tratamento sistêmico com aciclovir ou seus análogos.

A leucoplasia deve ser biopsiada e enviada a exame anatomopatológico, para descartar neoplasia cervical subjacente.

Os condilomas devem ser biopsiados e lesões exofíticas ectocervicais localizadas podem ser tratadas com tratamento ablativo pela crioterapia ou eletrofulguração ou com tratamento por ablação, como a CAF.

Se o diagnóstico final em uma mulher é NIC 1, a conduta clínica pode seguir um dos seguintes cursos: (a) tratar de imediato a lesão ou (b) seguir a paciente pela citologia ou colposcopia e posteriormente tratá-la se a lesão for persistente ou progressiva depois de 18 a 24 meses e, se há regressão, dar alta à paciente do consultório de colposcopia. Em países em desenvolvimento, pode-se decidir tratar a paciente porque muitas não retornam para a consulta de seguimento. Se for tomada uma decisão de tratar a paciente com crioterapia ou CAF, deve ser programada pelo menos uma consulta de seguimento 9 a 12 meses depois da data do tratamento (ver capítulos 12 e 13). Depois da crioterapia e CAF, a cicatrização do colo uterino é macroscopicamente evidente em torno de três a quatro semanas depois; os aspectos citológicos e colposcópicos continuam a refletir os efeitos cicatriciais ou regenerativos por cerca de três meses. Se a consulta de seguimento não revela evidência de doença persistente, a paciente pode receber alta do consultório de colposcopia e orientada a retornar ao programa de triagem, se existente na região. De outro modo, pode-se recomendar a ela repetir o exame de triagem depois de três a cinco anos. Se for encontrada a doença persistente durante a consulta de seguimento, devem ser realizados exames apropriados e o tratamento adequado com crioterapia, CAF ou conização com bisturi a frio.

Todas as mulheres com lesões de alto grau (NIC 2 ou NIC 3) devem ser tratadas com crioterapia ou CAF. Deve-se cumprir rigorosamente os protocolos de conduta e as pacientes devem marcar uma consulta de seguimento 9 a 12 meses depois do tratamento (ver capítulos 12 e 13). A paciente recebe alta do consultório de colposcopia se a consulta de seguimento não revela evidência colposcópica ou citológica de doença persistente e pode-se recomendar a ela retornar ao programa de triagem, se existente na região, ou pode-se fazer o seguimento após três a cinco anos. Se for encontrada doença persistente, a paciente deve receber tratamento apropriado.

Se uma paciente é tratada com CAF para NIC de qualquer grau e o relatório anatomopatológico de uma amostra de CAF indica a possibilidade de uma excisão inadequada das margens ectocervicais ou endocervicais, deve-se realizar uma avaliação cuidadosa em três consultas de seguimento com citologia, se disponível, e colposcopia, com atenção especial ao canal endocervical, aos 3, 9 e 15 meses. O problema de margens comprometidas requer uma conduta cuidadosa. Se doença persistente é detectada em uma das consultas de seguimento, a paciente deve ser tratada apropriadamente e seguida. Se há evidência citológica, colposcópica ou na CEC de uma lesão persistente, e os seus limites podem ser vistos e estão dentro do alcance do cone da CAF, pode-se realizar esse procedimento. De outro modo, deve-se realizar uma conização com bisturi a frio para assegurar a remoção completa da lesão. Se os resultados da paciente são normais nas três consultas de seguimento, ela pode ser reintegrada ao programa de triagem ou ser seguida uma vez no período de três a cinco anos.

Um diagnóstico do carcinoma escamoso invasivo ou adenocarcinoma requer encaminhamento imediato para o tratamento definitivo com cirurgia e/ou radioterapia, com ou sem quimioterapia.

Alguns casos avaliados pela colposcopia requerem investigações diagnósticas mais extensas antes do tratamento. A base em tal investigação é a conização com bisturi a frio. As indicações para a biopsia por conização diagnóstica são apresentadas no quadro 11.2. Se a lesão de NIC estende-se em profundidade no canal endocervical (ou seja, mais de 1,5 cm) ou seus limites superiores não são visíveis, a conização com bisturi a frio está indicada. Em mulheres com quaisquer anomalias citológicas que indique a possibilidade de displasia glandular, deve-se realizar uma CEC além da avaliação colposcópica. Se a CEC não revela evidência de uma lesão glandular (mas a citologia sim), a conização com bisturi a frio pode ser indicada. Citologia sugestiva de adenocarcinoma ou com evidência histológica de displasia glandular ou adenocarcinoma devem ser seguidas por conização com bisturi a frio para avaliar a fundo o grau e a gravidade da doença. Se adenocarcinoma é detectado, este deve ser tratado definitivamente o quanto antes.

A gravidez pode ser a primeira oportunidade de uma paciente se submeter a uma triagem para a neoplasia do colo uterino como parte da atenção pré-natal atual. Neste caso, com freqüência ela é encaminhada para a colposcopia depois de um resultado de citologia anormal antes da metade da gravidez. As situações e recomendações habituais sobre como proceder em cada uma delas são abordadas a seguir.

Os colposcopistas devem observar que as lesões observadas no colo uterino de uma gestante podem se tornar menores depois do parto devido à retração do colo uterino. As lesões tendem a migrar depois do parto em direção ao orifício cervical externo devido à inversão (o oposto da eversão) do epitélio cervical. Assim, uma lesão seguida no período pós-parto pode parecer menor e estar localizada mais no canal que na ectocérvix.

Durante a gravidez, considera-se uma conduta adequada basear o diagnóstico em uma avaliação colposcópica da NIC sem confirmação por biopsia. Se há qualquer dúvida de que se trata de uma neoplasia invasiva, deve-se fazer uma biopsia. Visto que o encaminhamento e diagnóstico colposcópico ocorrem em geral próximos à metade da gravidez, quando há suspeita de NIC de alto grau, a paciente pode ser reexaminada ao redor da 28ª. semana de gestação. Os exames citológicos e colposcópicos devem ser realizados em ambas as consultas. Se o diagnóstico citológico ou colposcópico progride para um grau mais grave de anomalia em uma das consultas de seguimento durante a gravidez, deve ser feita uma biopsia dirigida com saca-bocado. Se a doença é estável, a paciente pode ser avaliada dois a três meses depois do parto para o diagnóstico definitivo por biopsia e conduta apropriada da(s) lesão(ões). Os planos de tratamento para as consultas de seguimento de mulheres depois do parto dependem do diagnóstico final e são correspondentes aos descritos para mulheres não grávidas.

Pode-se fazer parto vaginal se, confirmada a microinvasão ou NIC, são planejados a reavaliação e o tratamento definitivo pós-parto. Essas pacientes devem ser vistas para a reavaliação definitiva 8 a 12 semanas depois do parto. Antes de uma nova colposcopia, o colo uterino deve ter regredido e/ou cicatrizado completamente.