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Anexo 2: Exemplo de um formulário de consentimento

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Formulário de consentimento Nome da paciente: ___________________
Centro de saúde: ___________________

Consentimento para colposcopia, biopsia e possível tratamento

A neoplasia do colo uterino é um problema para as mulheres em nossa região, mas em grande parte ele poderia ser prevenido com exames simples. Os médicos usam um exame que permite encontrar os problemas de modo precoce. Assim, eles podem ser facilmente tratados e evitar o câncer.

Procedimentos
Você foi encaminhada para a colposcopia porque há um possível problema no colo do seu útero. Se decidir fazer este exame, o médico lhe informará e orientará sobre o câncer do colo do útero, fará algumas perguntas sobre seus antecedentes reprodutivos e a possibilidade de você estar grávida e examinará o colo do seu útero hoje. Para isso o médico usa um espéculo para manter a vagina aberta. Depois, ele limpa delicadamente o colo do seu útero com vinagre. Você pode sentir uma queimação leve com o vinagre. O médico examinará o colo do seu útero com um colposcópio, um aparelho que aumenta e ilumina o colo para que ele possa ser visto melhor. O colposcópio não toca o seu corpo. O exame leva de 5 a 7 minutos.

Se o exame com o colposcópio indicar que o colo do seu útero está sadio, o seu exame termina aqui. Se o exame com o colposcópio indicar que o colo do seu útero não está sadio, o médico retira uma pequena amostra do tecido o colo do seu útero (isso é denominado de biopsia) para comprovar o diagnóstico.

A biopsia pode causar um pouco de dor por uns segundos e pode-se sentir desde uma sensação de beliscar leve a um pouco de cólica. Depois da biopsia, você será tratada com crioterapia para retirar a área com problema do colo do seu útero. Você provavelmente sentirá um pouco de cólica durante e depois do procedimento; as cólicas passam em geral pouco depois do procedimento. Além disso, você provavelmente vai manchar ou ter um leve sangramento durante 1 a 2 semanas e um exsudato (corrimento) vaginal aquoso que dura 2 a 4 semanas. Será pedido que você se abstenha de manter relações sexuais por 3 a 4 semanas para permitir que o colo do seu útero se cure de modo adequado. Também será pedido a você que retorne ao consultório 9-12 meses depois do procedimento para uma consulta de seguimento. Nesta ocasião, o médico examinará novamente o colo do seu útero com um colposcópio para assegurar que o tratamento foi bem sucedido. Se, contudo, o exame colposcópico indicar que o tratamento não teve êxito, você será orientada como proceder.

Riscos
Você pode ficar constrangida de fazer um exame vaginal. O exame de colposcopia pode causar irritação vaginal e ardor por vários minutos. Se for feita uma biopsia do colo do seu útero, você pode um sangramento vaginal leve durante uns dias. Se você recebe o tratamento pela crioterapia, pode ter um exsudato (corrimento) vaginal aquoso por até quatro semanas. Embora seja improvável, você também pode ter hemorragia vaginal intensa. Há um risco de 10% de que a crioterapia, embora realizada corretamente, não seja eficaz, mas isso se sabe no exame de seguimento depois de 9-12 meses.

Sigilo
Toda a sua informação pessoal é mantida em sigilo e usada somente para sua atenção médica. Outro uso requer o seu consentimento por escrito. Se você recusar qualquer parte deste exame, isso não afetará a atenção dispensada a você no futuro.

Perguntas
Faça quaisquer perguntas sobre o exame ou seus direitos como paciente ao pessoal do hospital da sua região.