Anexo 3 / Formulario de registro de los resultados de la IVA y de la IVL
Tamizaje por IVA y IVL

1.	Número único / numero de serie / clínico:	[ ][ ] [ ][ ]
2.	Fecha de la prueba (día (2 cifras)-mes (2 cifras)-año (2 cifras)):	[ ][ ]-[ ][ ]-[ ][ ]
3.	Nombre: ________________________________________________
4.	Dirección: ______________________________________________
	______________________________________________________
5.	Edad (en años)	[ ][ ]
6.	Educación:(1: Ninguna; 2: Primaria; 3: Secundaria; 4: Preparatoria; 5: Tecnica, profesional o universitaria 9: No determinada)	[ ]
7.	¿Cuándo tuvo las últimas reglas?(1: Menos de 12 meses; 2: Más de 12 meses)	[ ]
8.	Estado civil: (1: Casada; 2: Viuda; 3: Separada; 8: Otro; 9: No determinado)	[ ]
9.	Edad al casarse o de la primera relación sexual:(99, si no determinada)	[ ][ ]
10.	Número total de partos/abortos naturales:	[ ][ ]
11.	¿Usted tiene uno de los síntomas siguientes? (Tachar la casilla si la respuesta es sí; si no, dejarla vacía):
	Perdidas vaginales abundantes	[ ]
	Hinchazones en la región anogenital externa	[ ]
	Ulceraciones en la región anogenital externa	[ ]
	Dolores pelvianos	[ ]
	Dolores durante las relaciones sexuales	[ ]
	Sangrado después de las relaciones sexuales	[ ]
	Sangrado entre las reglas	[ ]
	Dolor de espalda baja	[ ]
12.	¿Resultados de la inspección visual?(Tachar la casilla si la respuesta es sí; si no, dejarla vacía):
	Unión escamoso cilíndrica visible en totalidad	[ ]
	Pólipo cervical	[ ]
	Quistes de Naboth	[ ]
	Cervicitis	[ ]
	Leucoplasia	[ ]
	Condiloma	[ ]
	Crecimiento	[ ]
13.	Resultados un minuto después de aplicar ácido acético al 5% (IVA):(1: Negativa; 2: Positiva; 3: Positiva, cáncer invasor)	[ ]
14.	Si la IVA es positiva, ¿se extiende la lesión acetoblanca hacia el conducto endocervical? (1: Sí; 2: No)	[ ]
15.	Si la IVA es positiva, ¿cuántos cuadrantes están afectados por la(s) lesión(es) acetoblanca(s)? (1: Dos o menos; 2: Tres; 3: Cuatro cuadrantes)	[ ]
16.	Esquema (representar la unión escamoso cilíndrica con una línea de puntos, y la(s) región(es) acetoblancas/yodonegativas con una línea continua)
17.	Resultados tras aplicar la solución de Lugol (IVL): (1: Negativa; 2: Positiva; 3: Positiva, cáncer invasor)	[ ]
18.	En caso de cáncer invasor, precisar el estadio: (1: IA; 2: IB; 3: IIA; 4: IIB; 5: IIIA; 6: IIIB; 7: IVA; 8: IVB; 9: No determinado)	[ ]
19.	¿Biopsia? (1: Sí; 2: No)	[ ]
	(En caso de sí, indicar con una cruz el(los) sitio(s) de biopsia en el esquema)
20.	Medidas tomadas: (1: Control aconsejado después de 5 años; 2: Tratamiento terapéutico recomendado en caso de cervicitis y visita de control dentro de 6 meses; 3: Referir a colposcopia; 4: Referir a un tratamiento inmediato; 5: Derivación para clasificación de estadio y tratamiento del cáncer invasor; 6: Otros, especificar. _________________________)	[ ]