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Manual práctico para la Detección Visual de las Neoplasias Cervicales

Anexo 3 / Formulario de registro de los resultados de la IVA y de la IVL
Tamizaje por IVA y IVL
1.Número único / numero de serie / clínico:[ ][ ] [ ][ ]
2.Fecha de la prueba (día (2 cifras)-mes (2 cifras)-año (2 cifras)):[ ][ ]-[ ][ ]-[ ][ ]
3. Nombre: ________________________________________________
4. Dirección: ______________________________________________
______________________________________________________
5. Edad (en años) [ ][ ]
6. Educación:(1: Ninguna; 2: Primaria; 3: Secundaria; 4: Preparatoria; 5: Tecnica, profesional o universitaria 9: No determinada)[ ]
7.¿Cuándo tuvo las últimas reglas?(1: Menos de 12 meses; 2: Más de 12 meses)[ ]
8.Estado civil: (1: Casada; 2: Viuda; 3: Separada; 8: Otro; 9: No determinado)[ ]
9.Edad al casarse o de la primera relación sexual:(99, si no determinada)[ ][ ]
10.Número total de partos/abortos naturales:[ ][ ]
11.¿Usted tiene uno de los síntomas siguientes? (Tachar la casilla si la respuesta es sí; si no, dejarla vacía):
Perdidas vaginales abundantes[ ]
Hinchazones en la región anogenital externa[ ]
Ulceraciones en la región anogenital externa[ ]
Dolores pelvianos[ ]
Dolores durante las relaciones sexuales[ ]
Sangrado después de las relaciones sexuales[ ]
Sangrado entre las reglas[ ]
Dolor de espalda baja[ ]
12.¿Resultados de la inspección visual?(Tachar la casilla si la respuesta es sí; si no, dejarla vacía):
Unión escamoso cilíndrica visible en totalidad[ ]
Pólipo cervical[ ]
Quistes de Naboth[ ]
Cervicitis[ ]
Leucoplasia[ ]
Condiloma[ ]
Crecimiento[ ]
13.Resultados un minuto después de aplicar ácido acético al 5% (IVA):(1: Negativa; 2: Positiva; 3: Positiva, cáncer invasor)[ ]
14.Si la IVA es positiva, ¿se extiende la lesión acetoblanca hacia el conducto endocervical? (1: Sí; 2: No)[ ]
15.Si la IVA es positiva, ¿cuántos cuadrantes están afectados por la(s) lesión(es) acetoblanca(s)? (1: Dos o menos; 2: Tres; 3: Cuatro cuadrantes)[ ]
16.Esquema (representar la unión escamoso cilíndrica con una línea de puntos, y la(s) región(es) acetoblancas/yodonegativas con una línea continua)
17.Resultados tras aplicar la solución de Lugol (IVL): (1: Negativa; 2: Positiva; 3: Positiva, cáncer invasor)[ ]
18.En caso de cáncer invasor, precisar el estadio: (1: IA; 2: IB; 3: IIA; 4: IIB; 5: IIIA; 6: IIIB; 7: IVA; 8: IVB; 9: No determinado)[ ]
19. ¿Biopsia? (1: Sí; 2: No)[ ]
(En caso de sí, indicar con una cruz el(los) sitio(s) de biopsia en el esquema)
20.Medidas tomadas: (1: Control aconsejado después de 5 años; 2: Tratamiento terapéutico recomendado en caso de cervicitis y visita de control dentro de 6 meses; 3: Referir a colposcopia; 4: Referir a un tratamiento inmediato; 5: Derivación para clasificación de estadio y tratamiento del cáncer invasor; 6: Otros, especificar. _________________________) [ ]

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