Annexe 3 / Formulaire de compte-rendu des résultats de l’lVA et de l’IVL

Dépistage par IVA et IVL

1.	Numéro unique/dispensaire/dossier :	[ ][ ] [ ][ ]
2.	Date du test (jour (2 chiffres)-mois (2 chiffres)-année (2 chiffres)) :	[ ][ ]-[ ][ ]-[ ][ ]
3.	Nom : ________________________________________________
4.	Adresse : ______________________________________________
	______________________________________________________
5.	Age (en années)	[ ][ ]
6.	Education :(1: Aucune; 2: Primaire; 3: Collège; 4: Lycée; 5: Université; 9: Non déterminé)	[ ]
7.	Quand avez-vous eu vos dernières règles ?(1: Moins de 12 mois auparavant; 2: Plus de 12 mois auparavant)	[ ]
8.	Statut marital : (1: Mariée; 2: Veuve; 3: Séparée; 8: Autre; 9: Non déterminé)	[ ]
9.	Age lors du mariage ou du premier rapport sexuel :(99, si non déterminé)	[ ][ ]
10.	Nombre total de grossesses/fausse-couches :	[ ][ ]
11.	Souffrez-vous de l’un des symptômes suivants ? (Cocher la case si la réponse est oui; sinon, laisser en blanc) :
	Pertes vaginales abondantes	[ ]
	Démangeaisons dans la région anogénitale externe	[ ]
	Ulcérations dans la région anogénitale externe	[ ]
	Douleurs pelvienne	[ ]
	Douleurs au cours du rapport sexuel	[ ]
	Saignements après le rapport sexuel	[ ]
	Saignements entre les règles	[ ]
	Douleurs lombaires	[ ]
12.	Résultats de l’inspection visuelle?(Cocher la case si la réponse est oui; sinon, laisser en blanc) :
	Jonction pavimento-cylindrique entièrement visible	[ ]
	Polype cervical	[ ]
	Kystes de Naboth	[ ]
	Cervicite	[ ]
	Leucoplasie	[ ]
	Condylome	[ ]
	Tumeur	[ ]
13.	Résultats une minute après l’application d’acide acétique à 5% (IVA) (1: Négatif; 2: Positif; 3: Positif, cancer invasif)	[ ]
14.	Si l’IVA est positive, la lésion acidophile pénètre-t-elle dans le canal endocervical? (1: Oui; 2: Non)	[ ]
15.	Si l’IVA est positive, combien de quadrants sont-ils affectés par la(les) lésion(s) acidophile(s) ? (1: Deux ou moins; 2: Trois; 3: Quatre quadrants)	[ ]
16.	Schéma (représenter la jonction pavimento-cylindrique par une ligne en pointillé, et la(les) région(s) acidophile/iodo-négative par une ligne continue)



17.	Résultats après l’application du soluté de Lugol (IVL) (1: Négatif; 2: Positif; 3: Positif, cancer invasif)	[ ]
18.	Si cancer invasif, préciser le stade (1: IA; 2: IB; 3: IIA; 4: IIB; 5: IIIA; 6: IIIB; 7: IVA; 8: IVB; 9: Non déterminé)	[ ]
19.	Prélèvement de biopsie? (1: Oui; 2: Non)	[ ]
	(Si ou, indiquer d’une croix le(s) site(s) de biopsie sur le schéma)
20.	Mesures prises : (1: Suivi conseillé tous les cinq ans; 2: Traitement thérapeutique recommandé pour la cervicite et visite de contrôle dans six mois; 3 : Orientation vers une colposcopie; 4: Orientation vers un traitement immédiat; 5: Orientation vers une classification et un traitement du cancer invasif; 7: Autres, spécifier _________________________)	[ ]