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Guide pratique pour le dépistage des néoplasies cervicales

Annexe 3 / Formulaire de compte-rendu des résultats de l’lVA et de l’IVL


Dépistage par IVA et IVL
1.Numéro unique/dispensaire/dossier :[ ][ ] [ ][ ]
2.Date du test (jour (2 chiffres)-mois (2 chiffres)-année (2 chiffres)) :[ ][ ]-[ ][ ]-[ ][ ]
3. Nom : ________________________________________________
4. Adresse : ______________________________________________
______________________________________________________
5. Age (en années) [ ][ ]
6. Education :(1: Aucune; 2: Primaire; 3: Collège; 4: Lycée; 5: Université; 9: Non déterminé)[ ]
7.Quand avez-vous eu vos dernières règles ?(1: Moins de 12 mois auparavant; 2: Plus de 12 mois auparavant) [ ]
8.Statut marital : (1: Mariée; 2: Veuve; 3: Séparée; 8: Autre; 9: Non déterminé)[ ]
9.Age lors du mariage ou du premier rapport sexuel :(99, si non déterminé)[ ][ ]
10.Nombre total de grossesses/fausse-couches :[ ][ ]
11.Souffrez-vous de l’un des symptômes suivants ? (Cocher la case si la réponse est oui; sinon, laisser en blanc) :
Pertes vaginales abondantes [ ]
Démangeaisons dans la région anogénitale externe [ ]
Ulcérations dans la région anogénitale externe [ ]
Douleurs pelvienne [ ]
Douleurs au cours du rapport sexuel [ ]
Saignements après le rapport sexuel [ ]
Saignements entre les règles [ ]
Douleurs lombaires [ ]
12.Résultats de l’inspection visuelle?(Cocher la case si la réponse est oui; sinon, laisser en blanc) :
Jonction pavimento-cylindrique entièrement visible[ ]
Polype cervical[ ]
Kystes de Naboth[ ]
Cervicite[ ]
Leucoplasie[ ]
Condylome[ ]
Tumeur[ ]
13.Résultats une minute après l’application d’acide acétique à 5% (IVA) (1: Négatif; 2: Positif; 3: Positif, cancer invasif)[ ]
14.Si l’IVA est positive, la lésion acidophile pénètre-t-elle dans le canal endocervical? (1: Oui; 2: Non)[ ]
15.Si l’IVA est positive, combien de quadrants sont-ils affectés par la(les) lésion(s) acidophile(s) ? (1: Deux ou moins; 2: Trois; 3: Quatre quadrants)[ ]
16.Schéma (représenter la jonction pavimento-cylindrique par une ligne en pointillé, et la(les) région(s) acidophile/iodo-négative par une ligne continue)
17.Résultats après l’application du soluté de Lugol (IVL) (1: Négatif; 2: Positif; 3: Positif, cancer invasif)[ ]
18.Si cancer invasif, préciser le stade (1: IA; 2: IB; 3: IIA; 4: IIB; 5: IIIA; 6: IIIB; 7: IVA; 8: IVB; 9: Non déterminé)[ ]
19. Prélèvement de biopsie? (1: Oui; 2: Non)[ ]
(Si ou, indiquer d’une croix le(s) site(s) de biopsie sur le schéma)
20.Mesures prises : (1: Suivi conseillé tous les cinq ans; 2: Traitement thérapeutique recommandé pour la cervicite et visite de contrôle dans six mois; 3 : Orientation vers une colposcopie; 4: Orientation vers un traitement immédiat; 5: Orientation vers une classification et un traitement du cancer invasif; 7: Autres, spécifier _________________________) [ ]
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