Ek 2 / Bilgilendirilmis Olur Formu

Doktor/hemsire/ebe tarafindan rahmimin agiz kisminda gelisebilecek olan kanserin erken teshisi için yapilmasi gereken iodin (VILI)/asetik asit (VIA) uygulamasi bana açiklikla anlatildi. Rahmimin agzina %5 asetik asit solusyonu sürülmesinin muhtemel bir kanser öncesi lezyon veya kanserin tespiti için yapildigini anladim. Bu islemin genellikle zararsiz bir islem oldugunu bazen irritasyona veya hafif kanamaya yol açabilecegini ve bunun kolaylikla önlenebilecegini anladim.

Eger bu testin sonucu pozitif gelir ise tedavi edilmeden önce rahim agzima kolposkop denilen bir aletle büyütülerek bakilmasi ve tani koyabilmek için buradan parça (biopsi) alinmasi gerektigini anladim. Tedavinin krioterapi (rahim agzinin bir aletle dondurulmasi), koterizasyon (rahim agzinin bir aletle yakilmasi) veya ufak bir cerrahi islemle rahim agzindan parça çikarilmasi seklinde olabilecegi bana açiklandi. Bana yapilacak olan bu testleri ve tedaviyi gönüllü olarak yaptirmayi kabul ediyorum.

Par la présente, j’exprime ma volonté de subir les tests ci-dessus et le traitement, si conseillé.* / Je ne souhaite pas subir les examens ci-dessus. *

Imza:

Tarih:

Isim Soyadi:

Adres: