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Le médecin/ agent de santé m’a expliqué en détails les tests avec le vinaigre (IVA) et l’iode (IVL) qui permettent la détection précoce et la prévention du cancer du col de mon utérus. Je sais que la surface de mon col va être examinée après l’application de vinaigre (acide acétique 5%)/solution d’iode diluée, afin de déceler ou d’écarter un précancer/-cancer. Je sais que ces examens ne sont pas douloureux, mais qu’ils peuvent parfois occasionner une irritation ou un léger saignement qui se résorbe facilement.
J’ai bien compris que si le test est positif, on me conseillera d’autres examens comme l’inspection visuelle du col amplifiée à l’aide d’un instrument appelé colposcope, et l’analyse d’un échantillon de tissu de mon col (biopsie), avant de me donner un traitement. On m’a aussi prévenue qu’au cas où des anomalies seraient détectées (infection, précancer, cancer ou complications), il serait peut-être nécessaire de me prescrire un traitement médicamenteux ou une cryothérapie (destruction de la partie malade du col à l’aide d’une sonde cryogénique), ou d’enlever la partie malade lors d’une intervention chirurgicale légère ou plus lourde, suivie ou non d’une radiothérapie.
Par la présente, j’exprime ma volonté de subir les tests ci-dessus et le traitement, si conseillé.* / Je ne souhaite pas subir les examens ci-dessus. *
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Guide pratique pour le dépistage des néoplasies cervicales
Annexe 2 / Formulaire de consentement éclairé
J’ai bien compris que si le test est positif, on me conseillera d’autres examens comme l’inspection visuelle du col amplifiée à l’aide d’un instrument appelé colposcope, et l’analyse d’un échantillon de tissu de mon col (biopsie), avant de me donner un traitement. On m’a aussi prévenue qu’au cas où des anomalies seraient détectées (infection, précancer, cancer ou complications), il serait peut-être nécessaire de me prescrire un traitement médicamenteux ou une cryothérapie (destruction de la partie malade du col à l’aide d’une sonde cryogénique), ou d’enlever la partie malade lors d’une intervention chirurgicale légère ou plus lourde, suivie ou non d’une radiothérapie.
Par la présente, j’exprime ma volonté de subir les tests ci-dessus et le traitement, si conseillé.* / Je ne souhaite pas subir les examens ci-dessus. *
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