Capítulo 14: Descontaminação, limpeza, desinfecção de alto nível e esterilização dos instrumentos usados no diagnóstico e tratamento da neoplasia cervical

Os passos básicos incluídos na utilização segura de instrumentos reutilizáveis para a colposcopia e para tratamento da neoplasia intraepitelial cervical (NIC) são resumidos neste capítulo. Um bom conhecimento e compreensão dos passos do processo de desinfecção de alto nível (DAN)/esterilização são essenciais, visto que assegura que os instrumentos usados não contenham agentes infecciosos. Qualquer falta de cumprimento deste processo pode levar à contaminação dos instrumentos esterilizados e prejuízo à paciente. O processo para reutilizar os instrumentos começa com descontaminação e prossegue com a limpeza, esterilização/DAN, armazenamento e manipulação. Um programa de garantia de qualidade ajuda a assegurar que os instrumentos sejam processados de modo adequado para que possam ser reutilizados.

Há três passos básicos para a reutilização dos instrumentos usados em procedimentos clínicos e cirúrgicos: descontaminação, limpeza e esterilização/DAN. Estes são tratados brevemente e são descritos os métodos usados para esterilizar diferentes instrumentos.

A descontaminação consiste de uma série de passos para tornar inócua a manipulação de um instrumento ou dispositivo médico ao reduzir sua contaminação com microorganismos ou outras substâncias nocivas. Em geral, esses procedimentos são realizados pelo pessoal de enfermagem, técnico ou de limpeza, e a descontaminação protege esses profissionais da infecção inadvertida. Se esses procedimentos são realizados de modo adequado, a descontaminação dos instrumentos fica assegurada antes da manipulação para a limpeza. Este passo inativa a maioria dos microorganismos, como o vírus da hepatite B e HIV. Outro processamento é necessário para assegurar que o objeto esteja limpo e depois esterilizado.

A limpeza é um passo crucial dar tornar os instrumentos inócuos e descontaminados. A limpeza manual enérgica com água corrente e sabão líquido ou detergente elimina o material biológico como sangue, secreções orgânicas e resíduos teciduais. Os instrumentos devem ser limpos o quanto antes depois do uso. Quando se deixa material biológico, este pode atuar como um meio propício para proliferação de microorganismos residuais, protegendo-os dos efeitos da desinfecção e esterilização.

A esterilização é definida como o processo de destruir todos os microorganismos em um instrumento mediante a exposição a agentes físicos ou químicos. Este processo elimina todas as formas de vida microbiana, inclusive os esporos bacterianos. Na prática, considera-se que a esterilidade foi obtida se a probabilidade de um microorganismo sobreviver é menor de um em um milhão. O processo de esterilização é fundamental para a reutilização inócua dos instrumentos usados na atenção clínica.

Quando não existe equipamento de esterilização disponível, ou o instrumento não pode ser esterilizado, usa-se a DAN. A desinfecção implica na redução da carga microbiana de um instrumento, mas não na sua eliminação completa. O grau desta redução depende do processo de desinfecção usado e a resistência das formas microbianas presentes. Na prática, contudo, a DAN destrói todas as formas de vida microbiana exceto os esporos bacterianos.

Imediatamente depois do uso, coloque os instrumentos e demais acessórios, como luvas, em um grande balde de plástico limpo com solução de cloro a 0,5% durante 10 minutos. A solução de cloro de 0,5% é preparada com a adição de uma parte de alvejante doméstico concentrado (solução de hipoclorito de sódio, com cloro a 5%) em nove partes de água.

A fórmula geral para fazer uma solução diluída a partir de um preparado comercial de uma determinada concentração é a seguinte: partes totais de água = [% concentrado / % diluído] – 1. Por exemplo, para fazer uma solução diluída de cloro a 5%, a partir de alvejante doméstico líquido concentrado a 5% = [5,0% / 0,5%] –1 = 10 – 1 = 9 partes de água; portanto adicione uma parte de alvejante concentrado a nove partes de água.

Se for usado cloro em pó seco, disponível comercialmente, use a seguinte fórmula para calcular a quantidade (em gramas) de pó seco necessário para fazer a solução de cloro a 0,5%: Gramas/litro = [% diluído / % concentrado] x 1.000. Por exemplo, para fazer uma solução de cloro diluído a 0,5% a partir de pó seco de hipoclorito de cálcio a 35% = [0,5 % / 35 %] x 1.000 = 14,2 g. Assim, adicione 14,2 g de pó seco a 1 litro de água ou 142 g a 10 litros de água. Os instrumentos não devem ser deixados no alvejante diluído por mais de 10 minutos e devem ser limpos em água fervida imediatamente depois da descontaminação para evitar a descoloração e a corrosão do metal.

A limpeza manual minuciosa dos instrumentos com água e detergente para eliminar todo o material orgânico, depois da descontaminação na solução de cloro a 0,5% durante 10 minutos é crítica antes da esterilização ou DAN. Deve-se usar uma escova para esfregar os instrumentos e remover a matéria orgânica. Os instrumentos devem ser limpos o quanto antes depois do uso, para que o material orgânico não seque e fique aderido aos instrumentos, criando um meio propício para proliferação de microorganismos. A pessoa que faz a limpeza deve usar luvas protetoras para lavar os instrumentos.

Quem faz a limpeza deve usar óculos ou óculos protetores para proteger os olhos da água contaminada. Deve-se prestar atenção especial aos instrumentos com dentes (por exemplo, saca-bocados de biopsia), articulações e parafusos (por exemplo, espéculos vaginais), aos quais o material biológico pode se aderir. Depois da limpeza, enxágüe bem os instrumentos com água fervida para retirar os resíduos detergentes.

Os Instrumentos que são considerados “críticos” (instrumentos que são introduzidos nos tecidos corporais estéreis ou no sistema vascular –, ver quadro 14.1, por exemplo, saca-bocados de biopsia, instrumentos cirúrgicos, ponta do eletrocautério, espéculos vaginais) requerem esterilização antes de serem reutilizados. Dois métodos de esterilização são descritos neste manual.

A esterilização a vapor saturado de alta pressão com o uso de autoclaves é recomendada para a esterilização. Instrumentos a descoberto devem ser expostos durante 20 minutos a temperaturas entre 121 oC e 132 oC, a uma pressão de 106 kPa (15 lb/polegada2). Deve-se seguir as instruções do fabricante, visto que as pressões adequadas podem variar ligeiramente dependendo da marca da autoclave. Os pacotes pequenos com instrumentos embrulhados devem ser expostos durante 30 minutos. O material usado como envoltório deve ser poroso o suficiente para permitir que o vapor atravesse. Os instrumentos estéreis envoltos têm um período máximo de armazenamento de até 7 dias, caso sejam conservados secos e intatos. Uma vez abertos, os instrumentos devem ser colocados em um recipiente estéril. Autoclaves pequenas são ideais para o uso em consultórios.

A esterilização química pela imersão em glutaraldeído a 2-4% por 8 a 10 horas ou em formaldeído a 8% por 24 horas é uma opção à esterilização a vapor. Ela requer a manipulação especial com luvas e, assim, os instrumentos esterilizados devem ser enxaguados com a água estéril antes do uso, já que esses produtos químicos deixam resíduos nos instrumentos. O glutaraldeído é muito caro, enquanto o formaldeído é mais irritante para a pele, pulmões e olhos. A esterilização a vapor é preferida à esterilização química.

Dois métodos de DAN são aqui descritos:
(a) A água corrente simples, fervente, em um recipiente limpo oferece uma forma barata e facilmente acessível de DAN. O tempo de contato para os instrumentos deve ser de, pelo menos, 20 minutos depois de iniciada a fervura. A água do recipiente deve ser trocada diariamente e o recipiente lavado todos os dias e mantido seco.
(b) De modo alternativo, a DAN pode ser feita ao imergir os instrumentos em uma das seguintes soluções durante 20-30 minutos:
Solução de cloro a 0,1%: Se for usada água fervida para fazer a solução, pode-se usar cloro a 0,1% para a DAN. Caso contrário, deve-se usar a solução a 0,5%. O tempo de contato necessário é de 20 minutos. A solução é muito corrosiva para o aço inoxidável. Depois da desinfecção, os instrumentos devem ser enxaguados bem com a água fervida e depois deixados secar ao ar livre ou secos com um pano estéril antes do uso. O período máximo de armazenamento da solução preparada é de uma semana.
Solução de peróxido de hidrogênio a 6%: Pode-se preparar com a adição de uma parte de uma solução a 30% com quatro partes de água fervida; o tempo de contato é de 30 minutos. Depois da desinfecção, os instrumentos devem ser enxaguados bem com água fervida e depois deixados secar ao ar livre ou secos com um pano estéril antes do uso. No entanto, esta solução danifica as superfícies externas das borrachas e plásticos e corrói os instrumentos de cobre, zinco e bronze depois do uso prolongado.
Glutaraldeído a 2%: Deve-se preparar de acordo com as instruções do fabricante; a solução ativada a 2% em um recipiente coberto tem um período máximo de armazenamento de duas semanas. O tempo de contato é de 20 minutos. Como o glutaraldeído forma resíduos nos instrumentos, que são tóxicos para tecidos, os instrumentos devem ser enxaguados bem com a água estéril e secos com um pano estéril antes do uso.

A execução rigorosa da descontaminação, limpeza e esterilização ou DAN dos instrumentos, de acordo com o manual contribui para a garantia da qualidade dos procedimentos. O manual deve ser de fácil acesso no consultório para consulta rápida. O processo de garantia da qualidade consiste em auditorias regulares, análise, ajustes de sistemas e educação. As auditorias devem consistir da revisão dos métodos usados de esterilização, acessórios esterilizados, duração e temperatura de exposição, identificação do responsável pela esterilização e exame e inspeção periódicos do equipamento usado na esterilização. A freqüência de infecções pélvicas depois dos procedimentos clínicos neste contexto (ou seja, triagem, detecção precoce e tratamento da pré-neoplasia cervical) é um bom indicador da qualidade do processo de esterilização implantado.

De acordo com o modo de uso, Spaulding classificou o instrumental médico como “crítico”, “semicrítico”, ou “não-crítico” (quadro 14.1). Esta classificação serve para guiar o processamento de reutilização.

A desinfecção de nível intermédio acarreta a destruição do Mycobacterium tuberculosis, bactérias vegetativas, maioria dos vírus (HIV, vírus da hepatite B e vírus do herpes simples) e a maioria dos fungos (Candida, Aspergillus), mas não destrói esporos bacterianos. A desinfecção de baixo nível destrói a maioria das bactérias, alguns vírus e fungos, mas não o Mycobacterium tuberculosis ou esporos bacterianos. O álcool etílico ou isopropílico a 60-90% ou soluções à base de iodo, como iodo povidona a 10%, agem como desinfetantes de nível intermédio ou baixo. Diferentemente das soluções à base de iodo, o álcool não deixa resíduos nos instrumentos. Um guia para o processamento de instrumentos e materiais usados na triagem da neoplasia cervical, colposcopia e tratamento da NIC se encontra no quadro 14. 2.

As mesas de procedimentos, carrinhos, equipamento (colposcópio, equipamento de criocirurgia, gerador eletrocirúrgico, aspirador de vapor, lâmpada de halogênio etc.) no consultório de triagem podem ser contaminados com secreções orgânicas, como secreções vaginais, corrimentos purulentos, sangue etc. A mesa de procedimentos deve ser descontaminada depois de cada procedimento, mas as outras superfícies devem ser descontaminadas diariamente com a limpeza com solução de cloro a 0,5%, álcool etílico ou isopropílico a 60-90% ou outros desinfetantes químicos como soluções à base de iodo. O chão do consultório de triagem também deve ser descontaminado diariamente.