Вернуться к списку практических примеров
                                                                                                    Нажмите на изображения, чтобы увеличить их и отобразить легенду

Случай №:	120
Age:	75
Клиническая картина:	Маммографический регулярный скрининг женщины в постменопаузе с левосторонней МРМ по причине РМЖ 4 года назад в анамнезе. При клиническом обследовании правая МЖ оказалась в норме.

Маммография:

Структура МЖ:	Категория a по ACR (МЖ почти полностью жировая)
Особенности, выявленные при маммографии:
‣ Локализация образования:	Май 2013 г.: левая МЖ, центральная зона МЖ в положении «на 12 часов», средняя треть
‣ Масса:
• Число:	1
• Размер:	4.7 × 3.1 cm
• Форма:	Неправильная
• Края:	Размытые
• Плотность:	Высокая
‣ Кальцинаты:
• Обычно доброкачественное:	Нет
• Подозрительные:	Нет
• Распределение:	Нет
‣ Перестройка архитектуры:	Присутствует
‣ Асимметрия:	Нет
‣ Интрамаммарный узел:	Нет
‣ Кожное образование:	Нет
‣ Одиночный расширенный проток:	Нет
‣ Сопутствующие признаки:	Перестройка архитектуры и утолщение трабекул

Структура МЖ:	Категория a по ACR (МЖ почти полностью жировая)
Особенности, выявленные при маммографии:
‣ Локализация образования:	Май 2013 г.: левая МЖ, верхне-наружный квадрант в положении «на 2 часа», средняя треть
‣ Масса:
• Число:	1 (кальцинированная образование)
• Размер:	1,0 см в наибольшем измерении
• Форма:	Неправильная
• Края:	Средняя
• Плотность:	Обызвествленное образование
‣ Кальцинаты:
• Обычно доброкачественное:	Грубые
• Подозрительные:	Нет
• Распределение:	Нет
‣ Перестройка архитектуры:	Нет
‣ Асимметрия:	Нет
‣ Интрамаммарный узел:	Нет
‣ Кожное образование:	Нет
‣ Одиночный расширенный проток:	Нет
‣ Сопутствующие признаки:	Нет

Структура МЖ:	Категория a по ACR (МЖ почти полностью жировая)
Особенности, выявленные при маммографии:
‣ Локализация образования:	Май 2013 г.: правая МЖ, нижние квадранты в положении «на 6 часов» задняя треть
‣ Масса:
• Число:	1
• Размер:	Нет
• Форма:	Нет
• Края:	Нет
• Плотность:	Нет
‣ Кальцинаты:
• Обычно доброкачественное:	Нет
• Подозрительные:	микрокальцинаты
• Распределение:	Сгруппированы
‣ Перестройка архитектуры:	Нет
‣ Асимметрия:	Нет
‣ Интрамаммарный узел:	Нет
‣ Кожное образование:	Нет
‣ Одиночный расширенный проток:	Нет
‣ Сопутствующие признаки:	Нет

Структура МЖ:	Категория a по ACR (МЖ почти полностью жировая)
Особенности, выявленные при маммографии:
‣ Локализация образования:	2014 г.: правая МЖ, нижние квадранты в положении «на 6 часов» задняя треть
‣ Масса:
• Число:	1 (развивающаяся асимметрия)
• Размер:	0
• Форма:	Нет
• Края:	Нет
• Плотность:	Нет
‣ Кальцинаты:
• Обычно доброкачественное:	Нет
• Подозрительные:	Микрокальцинаты
• Распределение:	Сгруппировано
‣ Перестройка архитектуры:	Нет
‣ Асимметрия:	Фокальная
‣ Интрамаммарный узел:	Нет
‣ Кожное образование:	Нет
‣ Одиночный расширенный проток:	Нет
‣ Сопутствующие признаки:	Нет

Структура МЖ:	Категория a по ACR (МЖ почти полностью жировая)
Особенности, выявленные при маммографии:
‣ Локализация образования:	2017 г.: правая МЖ, нижние квадранты в положении «на 6 часов», задняя треть
‣ Масса:
• Число:	1 (развивающаяся асимметрия)
• Размер:	1.4 × 1.0 cm
• Форма:	Неправильная
• Края:	Спикулообразные
• Плотность:	Высокая
‣ Кальцинаты:
• Обычно доброкачественное:	Нет
• Подозрительные:	Тонкие плеоморфные
• Распределение:	Нет
‣ Перестройка архитектуры:	Нет
‣ Асимметрия:	Развитие асимметрии
‣ Интрамаммарный узел:	Нет
‣ Кожное образование:	Нет
‣ Одиночный расширенный проток:	Нет
‣ Сопутствующие признаки:	Кальцинаты

УЗИ:

Особенности, выявленные при УЗИ: 2013: левая МЖ, верхне-наружный квадрант в положении «на 10 часов»
‣ Масса
• Локализация:	2013: левая МЖ, верхне-наружный квадрант в положении «на 10 часов»
• Число:	1
• Размер:	3.5 × 2.0 cm
• Форма:	Неправильная
• Ориентация:	Параллельная
• Края:	Размытые
• Структура эхо-сигнала:	Гипоэхогенная
• Дорзальный акустический эффект:	Нет
‣ Кальцинаты:	Нет
‣ Сопутствующие признаки:	Нет
‣ Особые случаи:	Нет

Особенности, выявленные при УЗИ: 2013: левая МЖ, верхне-наружный квадрант в положении «на 2 часа»
‣ Масса
• Локализация:	2013: левая МЖ, верхне-наружный квадрант в положении «на 2 часа»
• Число:	1 (кальцинированное образование)
• Размер:	0,7 см в наибольшем измерении
• Форма:	Овальная
• Ориентация:	Параллельная
• Края:	Четкие
• Структура эхо-сигнала:	Гипоэхогенная
• Дорзальный акустический эффект:	Выраженное дорзальное ослабление сигнала
‣ Кальцинаты:	Тотальное обызвествление
‣ Сопутствующие признаки:	Нет
‣ Особые случаи:	Нет

Особенности, выявленные при УЗИ: 2017 г.: правая МЖ, нижние квадранты в положении «на 6 часов», 2,2 см от соска, 1,0 см от кожи
‣ Масса
• Локализация:	2017 г.: правая МЖ, нижние квадранты в положении «на 6 часов», 2,2 см от соска, 1,0 см от кожи
• Число:	1 (развивающаяся асимметрия)
• Размер:	1.7 × 1.5 cm
• Форма:	Неправильная
• Ориентация:	Непараллельная
• Края:	Размытые
• Структура эхо-сигнала:	Гипоэхогенная
• Дорзальный акустический эффект:	Нет
‣ Кальцинаты:	Макрокальцинаты в образовании
‣ Сопутствующие признаки:	Внутренняя васкуляризация
‣ Особые случаи:	Нет

Особенности, выявленные при УЗИ: 2017 г.: правая МЖ, нижние квадранты в положении «на 6 часов», сверху латерально от первичного образования
‣ Масса
• Локализация:	2017 г.: правая МЖ, нижние квадранты в положении «на 6 часов», сверху латерально от первичного образования
• Число:	1 (это вновь выявленный признак, мультицентрический рост)
• Размер:	0,5 см в наибольшем измерении
• Форма:	Овальная
• Ориентация:	Параллельная
• Края:	Размытые
• Структура эхо-сигнала:	Гипоэхогенный
• Дорзальный акустический эффект:	Нет
‣ Кальцинаты:	Нет
‣ Сопутствующие признаки:	Изменения протоков
‣ Особые случаи:	Нет

BI-RADS:

Категория BI-RADS (2013, right): 3 (вероятно доброкачественное)
Категория BI-RADS (2013, left): 5 (все признаки злокачественности)
Категория BI-RADS (2014, right): 4Б (умеренное подозрение на злокачественность)
Категория BI-RADS (2017, right): 5 (все признаки злокачественности)

Рекомендуется дополнительная:

Рекомендуется дополнительная оценка: Направление на цитологию

Цитология:

Особенности, выявленные при цитологии:
‣ Тип образца:	FNAC
‣ Место биопсии:
• Латеральность:	Правая
• Квадрант:	Центральный
• Метод локализации:	Пальпация
• Характер аспирата:	Беловатый
‣ Цитологическое описание:	Мазки с обилием клеток и показывают рыхло связанные пласты злокачественных протоковых клеток низкой степени ядерного плеоморфизма. Видно множество одиночных злокачественных клеток. Также имеется множество плотно связанных слоев доброкачественных эпителиальных клеток протоков. Видны несколько листов доброкачественных апокриновых клеток протоков и пенистые гистиоциты
‣ Категория отчетности:	Подозрительные, вероятно, in situ или инвазивная карцинома
‣ Диагностика:	Подозрительная, возможно, карцинома in situ или инвазивная карцинома
‣ Комментарии:	Ввиду смеси злокачественных клеток со множеством доброкачественных клеток протоков и апокринных изменений рекомендуется выполнить базовую биопсию или замороженный срез, чтобы исключить инвазивную протоковую карциному, поскольку DCIS и эпителиальная гиперплазия или пролиферативные фиброзно-кистозные изменения могут иметь сходную цитоморфологию

Гистопатология:

MRM

Особенности, выявленные при гистопатологии:
‣ Тип образца:	MRM
‣ Латеральность:	Правая
‣ Макроскопия:	Препарат после лампэктомии (5,0 × 4,0 × 2,0 см) с кожным лоскутом (2,0 × 0,7 см) спереди. При серийных срезах была выявлена плотная беловатая опухоль (2,5 × 2,0 × 1,5 см) с четкими краями. Опухоль расположена на расстоянии 1,7 см от кожи и 1,8 см от основания
‣ Гистологический тип:	Инвазивный неспецифический РМЖ
‣ Гистологическая степень:	Grade 2 (2 + 2 + 1 = 5)
‣ Митоз:	7
‣ Максимальный размер инвазивной опухоли:	2,6 см в наибольшем измерении
‣ Состояние лимфатических узлов:	0/19
‣ Перитуморальная лимфоваскулярная инвазия:	Присутствует
‣ Протоковая карцинома in situ (DCIS)/обширный внутрипротоковый компонент (EIC):	Присутствует — папиллярная, солидная, крибриформная, комедо-DCIS
‣ Края:	Без опухоли
‣ Патологическая стадия:	pT2N0
‣ Биомаркеры:
‣ Комментарии:	Был сделан замороженный срез после лампэктомии, выявлена инвазивная карцинома, с последующей МРМ. В ткани МЖ рядом с карциномой обнаруживаются фиброз, апокриновые метапластические протоки и множественные папилломы с гиалинизированными ядрами

Краткое описание случая:

Женщина в постменопаузе после левосторонней МРМ по причине РМЖ 4 года назад, под регулярным наблюдением. При клиническом обследовании правая МЖ оказалась в норме. При маммографии и УЗИ МЖ в 2017 году выявлено новое подозрительное уплотнение неправильной формы в правой МЖ. По сравнению с предыдущими маммограммами, за 2013 и 2014 годы, при контрольной маммографии выявляется развивающуюся асимметрию правой МЖ. Видны интервальные изменения. Диагностировано как с высокой вероятностью злокачественное новообразование, BI-RADS 5 при визуализации, как подозрительное на злокачественное новообразование при цитологии и как инвазивная неспецифическая карцинома МЖ, pT2N0 при гистопатологии.

Выводы:

При повторной оценке маммограммы с особым вниманием к области, где развился новый РМЖ, могут быть обнаружены пропущенные или неверно истолкованные результаты. К пропущенным результатам относятся асимметрия более, чем в 50% случаев, кальцинаты более, чем в 30% случаев и перестройка архитектуры в 10–15% случаев. Редко (менее 2% случаев) при предыдущей визуализации пропускается образование. Короткоинтервальное наблюдение для оценки сгруппированных кальцинатов позволяет обнаружить изменения в них и инвазивный РМЖ на более ранней стадии. В данном случае категория BI-RADS 3 изменилась на BI-RADS 4C, а гистологическое исследование подтверждает инвазивный РМЖ с DCIS. Тщательный анализ предыдущих исследований с постоянным обучением, аудиторскими отчетами, двойным анализом изображений и постоянным медицинским образованием необходим для повышения качества медицинского обслуживания.