Ek 3 / VIA ve VILI ile sonuçlari raporlama formu

VIA ve VILI ile tarama

1.	Klinik/ seri numarasi:	[ ][ ] [ ][ ]
2.	Test tarihi (gün/ay/yil):	[ ][ ]-[ ][ ]-[ ][ ]
3.	Isim Soyadi: ________________________________________________
4.	Adres: ______________________________________________
	______________________________________________________
5.	Yas:	[ ][ ]
6.	Egitim:(1:yok; 2:ilk okul; 3: orta okul; 4:lise; 5:üniversite;)	[ ]
7.	Son adet tarihin ne zamandi?(1:12 aydan daha az 2:12 aydan daha fazla)	[ ]
8.	Evlilik durumu: (1: evli; 2:dul; 3:ayri yasiyor; 4:diger; 5; bilinmiyor)	[ ]
9.	Evlenme veya ilk iliski yasi:(99, si non déterminé)	[ ][ ]
10.	Total gebelik sayisi/düsükler:	[ ][ ]
11.	Asagidakilerden birisi basiniza geldimi? (Eger cevap evet ise v ile kutuyu isaretleyin):
	Anormal vaginal akinti	[ ]
	Dis genital organlarda kasinti	[ ]
	Dis genital organlarda ülserler	[ ]
	Karin alt bölgesinde agri	[ ]
	Cinsel iliski sirasinda agri	[ ]
	Cinsel iliski sonrasinda kanama	[ ]
	Adetler arasinda kanama	[ ]
	Bel agrisi	[ ]
12.	Görsel muayene bulgulari?(Eger cevap evet ise v ile kutuyu isaretleyin):
	Squamokolumnar bileske tümüyle görünüyor	[ ]
	Servikal polip	[ ]
	Nobothi kistleri	[ ]
	Servisit	[ ]
	Lökoplaki	[ ]
	Kondilom	[ ]
	Büyüme	[ ]
13.	%5 asetik asit sürüldükten bir dakika sonraki bulgular(VIA) (1:Negatif; 2:Pozitif; 3:invazif kanser için pozitif)	[ ]
14.	Eger VIA pozitif ise asetowhite lezyon endoservikal kanala uzaniyor mu? (1:evet; 2: hayir)	[ ]
15.	Eger VIA pozitif ise kaç kadranda asetowhite lezyon var? (1: iki veya daha az; 2: üç; 3: dört kadran)	[ ]
16.	fiema (Noktali çizgi ile squamokolumnar bileskeyi ve devamli çizgi ile asetowhite veya iyot tutan alanlari çiziniz)



17.	Lugol iodine sürüldükten sonraki bulgular(VILI) (1:Negatif; 2: Pozitif; 3: Kanser için pozitif)	[ ]
18.	Eger hasta invazif kanser ise, Evre (1: IA; 2:IB; 3: IIA; 4: IIB; 5: IIIA; 6: IIIB; 7: IVA; 8: IVB; 9: Bilnmiyor)	[ ]
19.	Biopsi alindi mi? (1:evet; 2: hayir)	[ ]
	(Eger biopsi alindi ise sekilde x ile isaretleyerek yerini çizin)
20.	Alinan kararlar: (1: 5 yil sonra kontrol muayenesi önerildi; 2: servisit için medikal öneriler ve 6 ay sonra kontrol; 3: kolposkopiye gönderme; 4: hemen tedavi için gönderme; 5: invazif kanserli hastanin evrelenmesi ve tedavisi için gönderme; 6: diger, açiklayin _________________________)	[ ]