Home / Training / Manuals / SERVIKAL NEOPLAZILERDE GÖZLE TARAMA PRATIK EL KITABI / Sonuçlarinin Raporlanmasi Ve Degerlendirilmesi %5’lik Asetik Asit Ile Yapilan Gözle Muayene (VIA)

SERVIKAL NEOPLAZILERDE GÖZLE TARAMA PRATIK EL KITABI

Bölüm 2 / Sonuçlarinin Raporlanmasi Ve Degerlendirilmesi %5’lik Asetik Asit Ile Yapilan Gözle Muayene (VIA)

Diger dil: English / Français / Español / Turkish / /

Gerekli Araç ve Gereç:

%5 Seyreltilmis Asetik Asit’in Hazirlanmasi
%5’lik asetik asit 5 ml glasial asetik asit içine 95 ml distile su karistirilmasi ile elde edilir.

Eger çarsidan alinacak sirke kuillanilacak ise sirke sertliginin %5 olup olmadigi kontrol edilmelidir.


Test Uygulayicisinin Becerisi
Test uygulayicisinin gözle muayene yöntemi ile iliskili olarak anatomi, fizyoloji ve servikal patolojiler konusunda çok iyi bilgiye sahip olmasi gerekir. Servikse ait benign durumlarla ilgili klinik özellikleri, enflamasyon degisikliklerini, serviksin prekanseröz ve invaziv kanser degisikliklerini bilmesi gerekir.

Yöntem
Test için müracaat eden kadina tarama yöntemi hakkinda ayrintili bilgi verilmelidir. Tarama öncesinde yazili bilgilendirilmis olur formu alinmalidir. Bilgilendirilmis olur formunun bir örnegi Ek 2’de verilmistir. Detayli obstetrik ve jinekolojik öyküyü sorgulamak ve kayit altina almak için hazirlanmis form örnegi Ek 3 ‘de mevcuttur. Kadin yöntemin agrisiz oldugu konusunda aydinlatilmali ve test asamasinda tamamiyle sakin ve rahat olmasi saglanmalidir.

Kadindan, bir kanepeye modifiye litotomi pozisyonunda ayaklari dizlerinin arkasindan veya topuklarindan desteklenerek yatmasi istenir. Uygun pozisyon saglandiktan sonra vajinal akinti olup olmadigi gözlenir. Dis genital ve perineal bölgede, herhangi bir ekskoriasyon izi, ödem, vezikül, papül, agrili ülseratif sigillerin olup olmadigi gözlenir. Inguinal ve femoral bölgede herhangi bir sislik olup olmadigina bakilir.

Daha sonra ilik suya batirilmis halde bekleyen steril vajinal spekulum nazikçe introitustan içeriye dogru itilir ve spekulumun kanatlari açilarak serviks görülmeye çalisilir. Isik kaynagi, vajen ve servikste yeterli görüs saglayacak sekilde ayarlanir. Spekulum yavasça açildiktan ve valv’ler sabitlendikten sonra serviks görüs sahasinda belirir. Serviksin büyüklügü ve yapisi incelenir.

Eksternal os, kirmizi renkteki tek katli epitel, pembe renkli çok katli epitel ve squamokolumnar bileske belirlenir. Üst sinirini skuamokolumnar bileskenin olusturdugu transformasyon bölgesine dogru gözleme devam edilir. Servikal kanserlerin squamokolumnar bileskeye yakin olan transformasyon bölgesinde ortaya çiktigini unutmamak gerekir.

Ektropion, servikal polip, naboth kistleri, servikal dudaklardaki iyilesme izleri, lökoplaki, kondilom ve servisit bulgulari olup olmadigina bakiniz. Postmenopozal kadinlarda çok katli epitelin incelmesi ve atrofisine bagli olarak serviksin soluk ve gevrek oldugunu izleyebilirsiniz. Akintinin miktar, renk, koku ve kivam gibi özelliklerini degerlendirin. Eksternal osdaki ipliksi, ince mukuslu salgi ovulasyon oldugunun bulgusudur. Eger eksternal os’tan adet kanamasi esnasinda yogun kanama saptarsaniz VIA islemini 5-15 gün sonra tekrarlamak gerekir.

Ektropionda, servikste, eksternal os çevresinde genis kirmizi renkte bir alan görülür ve skuamokolumnar bileske servikal ostan uzaktadir. Naboth kistleri servikste kabarik, mavi-beyaz veya sari-beyaz nodül seklinde ve yüzeyinde düzenli kan damari dallanmalarinin yer aldigi lezyonlardir. Bazi kadinlarda naboth kistleri çok büyük boyutlara ulasarak serviksin yapisini bozabilir. Servikal polip, eksternal os gerisindeki servikal kanaldan çikan, koyu kirmizi veya pembe-beyaz renkte, düzgün bir kitledir. Bazen nekrotik bir servikal polip kanseri animsatabilir. Iyilesmis laserasyonlar, serviks dudaklarinin yirtilmis bir görünümünü andirir ve eksternal os düzensizdir. Lökoplaki serviks yüzeyinde düzgün görünümlü, kazima ile çikmayan beyaz renkli bir alandir. Servikal kondilom transformasyon zonunda skuamokolumnar bileske üzerinde veya kenarinda yüzeyden kabarik, gri-beyaz bir lezyondur ve bu lezyonun benzerleri vajen veya vulvada da beraber bulunabilir.

Servikste içinde sivi dolu küçük kabarciklarin veya küçük ülserlerin olup olmadigina bakin. Ciddi enfeksiyon ve enflamasyon varliginda vajene de yayilabilen servikal enfeksiyonlar yaygin kirmizi renkli sahalar halinde görülebilir. Servikste özellikle dokunma ile veya ülseroproliferatif lezyonlarin herhangi bir yerinden kanama olup olmadigina bakin. Çok erken dönem invaziv kanser, dokunma ile kanayan üzeri düzensiz, kirmizi renkli granüler bir lezyon seklinde olabilir. Daha ileri invaziv kanserler ise, serviksten köken alan ülseroproliferatif büyüyen ekzofitik, üzerinde papiller veya polipoid olusumlar içeren siskin kitlelerdir veya serviksin bütününü tutan ülser hakimiyetinde lezyonlardir. Her iki tip gelisimde de dokunma ile kanama ve nekroz en önemli klinik özelliklerdir. Üzerine eklenmis enfeksiyon sonucu ortaya çikan kötü kokulu akinti ise siklikla görülen bir durumdur. Bazen de invaziv kanser infiltratif bir lezyon seklinde serviksin bütününü büyüterek serviksi düzensiz bir yapiya dönüstürür.

Bu asamada, serviks, nazik fakat kuvvetlice %5 lik asetik asitli pamuklu bir çubukla islatilir. Sekresyonlar yavasça sahadan uzaklastirilir. Pamuklu çubuk daha sonra tibbi atik çöp kutusuna atilmalidir. Süt kesigi seklindeki beyaz renkli akinti kandidiazis ile iliskilidir ve özellikle yapiskan yapidadir. Eger özenle sahadan uzaklastirilamaz ise, asetowhite lezyonu taklit ederek yanlis pozitif sonuç almamiza neden olur. Pamuklu çubugun sahadan uzaklastirilmasindan sonra dikkatlice servikste, özellikle de transformasyon bölgesinde skuamokolumnar bileskeye yakin bölgelerde asetowhite lezyon olup olmadigina veya çok katli epitel üzerinde yogun, yerinden uzaklastirilamayan aseto-white lezyonlara bakilir. Asetik asit uygulamasindan bir dakika sonraki sonuçlar kaydedilir. Asetowhite lezyonlarin ne kadar çabuk ortaya çikip ne kadar hizla kayboldugu kaydedilir.

Dikkatlice gözlemleyin: Eger karar verilemez ise testin birkaç kere tekrar edilmesinin kanamayi uyaracak önlemleri almak kaydiyla hiçbir sakincasi yoktur. Invaziv kanserden süphe edilen kadinlar, daha detayli arastirma ve tedavi için, ileri merkezlere refere edilmelidir.

Muayenenin bitirilmesi
Kirli pamuklu çubuklar, gazli bez ve diger tibbi atik malzemeleri tibbi atik torbalari içinde plastik kovalara konmalidir.

Spekulum nazikçe çikarilirken vajen duvarlari kondilom ve asetowhite lezyonlar açisindan degerlendirilir. Kirli eldivenler çikarilmadan önce eller % 0,5‘lik klor solüsyonu içeren kaba daldirilir. Kullanilmis eldivenler % 0,5’lik klorlu solusyon içeren plastik kovalarda 10 dakika tutularak dekontamine edilir. % 0,5’lik klor solüsyonu hazirlama yöntemi Ek 4 ‘de tarif edilmistir.

VIA da kullanilan spekulum ve diger malzemeler, su ve deterjan ile temizlik öncesinde, % 0,5 lik klor solüsyonunda 10 dakika tutularak dekontamine edilir. Temizlenmifl malzemeler, yüksek düzeyli dezenfeksiyon yöntemi olan kaynamakta olan suda 20 dakika tutularak veya bir otoklavda sterilizasyona tabi tutularak yeniden kullanilabilirler.

Bulgularin Kaydedilmesi
Ve Kadina Verilecek Öneriler

Testin sonuçlarini Ek 3 ‘de verilen kayit formuna dikkatlice kaydet. Test sonuçlarini ve test sonrasinda ne gibi bir takip yöntemi uygulanacagini kadina anlatin. Eger test negatif ise, kadin rahatlatilir ve bu testi 5 yil sonra tekrar ettirmesi önerilir. Eger test pozitif ise, kolposkopi ve biopsi alinmasi ve dogrulanmifl bir lezyon olmasi halinde tedavi edilmesi için ileri merkezlere gönderilir. Invaziv kanserden flüphelenilmesi halinde kanser tani ve tedavi imkanlarinin oldugu merkezlere gönderilir.

VIA Sonuclarinin Rapor Edilmesi
VIA negatif (-)
VIA taramasi asagidaki gözlemlerden herhangi birinin varliginda negatif olarak rapor edilir:


fig 2.1:
VIA Negatif: Asetowhite alan izlenmiyor. Ön ve arka serviks dudaklarinda oklarla gösterilen bölgede ilerlemis çok katli epitelmetaplazisine dikkat edin. .

Sekil 2.2:
VIA negatif: asetik asit uygulamasi sonrasi serviks ve polip üzerinde asetowhite alan zlenmiyor.

Sekil 2.3:
VIA Negatif: Asetik asit uygulamasi sonrasinda naboth kistleri sivilce veya dügme seklinde bir görünümde olur.

Sekil 2.4:
VIA Negatif: Ön dudakta kolumnar epitelin asetowhite benekli görünümü. Skuamokolumnar bileske tamamiyle izlenebiliyor.

fig 2.5:
VIA Negatif: Epitelin geriye kalan bölgelerinde daginik flekilde izlenen sagliksiz pembe-eyaz ve bulanik beyaz sinirlari net izlenemeyen lezyonlar. Skuamokolumnar bileflke net olarak izlenebiliyor.

Sekil 2.6:
VIA Negatif: Epitelin geriye kalan bölgesinde sinirlari net izlenemeyen sagliksiz pembe-beyaz lezyon. Skuamokolumnar bileflke net olarak izlenebiliyor.

Sekil 2.7:
VIA Negatif: Epitelin geriye kalan bölgesinde sinirlari net izlenemeyen sagliksiz pembebeyaz lezyon. Skuamokolumnar bileflke net olarak izlenebiliyor.

fig 2.8:
VIA Negatif: Soluk beyaz renkte, girintili çikintili, köfleli (ince ok), skuamokolumnar bileflkeden (kalin ok) oldukça uzakta uydu lezyon. Oval saha içinde kolumnar epitele ait olan ipliksi aseto-white olufluma dikkat ediniz.

Sekil 2.9:
VIA Negatif: Asetik asit uygulamasi öncesinde serviks üstünde yogun, koyu kivamda mukus. (Solda). Asetik asit uygulamasi sonrasinda mukus temizlendikten sonra skuamokolumnar bileske asikar olarak görülebiliyor (Sagda).

Sekil 2.10:
VIA Negatif: Asetik asit uygulamasi sonrasinda skuamokolumnar bileske görünür hale geliyor. Ektropionu gözlemleyin.

Sekil 2.11:
VIA Negatif: Serviks saglikli degil, ülserasyonla birlikte iltihapli, nekroz, kanama ve iltihaba bagli eksudasyon mevcut. Iyi sinirlanamayan, diffüz, epitelin geri kalani ile karisan pembe beyaz acetowhitelasma gösteren kenarlar (oklar).
VIA pozitif (+)
Asagidaki durumlardan herhangi birinin varliginda VIA testi pozitif olarak rapor edilir:


Sekil 2.12:
VIA Pozitif: Ön ve arka servikal dudakta skuamokolumnar bileskeye temas eden ve servikal kanal içine dogru ilerleyen iyi tanimlanmis, opak düzensiz parmaksi asetowhite alan.

Sekil 2.13:
VIA Pozitif: Ön dudakta tümüyle görüs sahasi içinde bulunan ve skuamokolumnar bileskeye temas eden, düzgün sinirli, dokunma ile kanayan asetowhite alan.

Sekil 2.14:
VIA Pozitif: Ön dudakta, tümüyle görünür halde olan skuamokolumnar bileskeye dayali, belirgin düzgün kenarli opak asetowhite alan.

Sekil 2.15:
VIA Pozitif: Arka dudakta tümüyle görünür halde olan skuamokolumnar bileskeye temas eden belirgin ve düzgün sinirli opak asetowhite alan.

Sekil 2.16:
VIA Pozitif: Ön dudakta, tümüyle görünür halde olan skuamokolumnar bileskeye dayali, belirgin düzgün kenarli opak asetowhite alan. Arka dudaktaki uydu lezyonlara dikkat ediniz.

Sekil 2.17:
VIA Pozitif: Ön dudakta, tümüyle görünür halde olan skuamokolumnar bileskeye dayali, belirgin, düzgün kenarli opak asetowhite alan. Alt dudakta hastalikli görü-nümlü beyaz alana dikkat ediniz. Lezyon servikal kanal içine dogru ilerlemektedir.

Sekil 2.18:
VIA Pozitif: Ön dudakta, tümüyle görünür halde olan skuamokolumnar bileskeye dayali, soluk, yogun, opak asetowhite alan.

Sekil 2.19:
VIA Pozitif : Dudakta, tümüyle görünür halde olan skuamokolumnar bileskeye dayali, iyi sinirli, ogun, kabarik ve yuvarlak kenarli opak asetowhite alan. Lezyon servikal kanala dogru ilerlemektedir.

Sekil 2.20:
VIA Pozitif: Arka dudakta endoservikal kanala dogru ilerleyen, belirgin kenarli soluk, yogun, opak asetowhite alan.

Sekil 2.21:
VIA Pozitif: Ön ve arka dudakta kolumnar epitel üstünde asetowhite alan.

Sekil 2.22:
VIA Pozitif: Ön dudakta kolumnar epitel bölgesinde yogun asetowhite alan.

Sekil 2.23:
VIA pozitif: Dört servikal kadrani da tutan ve servikal kanala dogru ilerleyen yogun asetowhite alan.
VIA positif, Invasiv Kanser
Test sonucu asagidaki durumda invaziv kabul edilir:

•Serviks üzerinde, asetik asit uygulamasi sonrasinda hemen beyaz renge dönüsen ve dokunma ile kanayan klinik olarak görülebilir ülseroproliferatif büyüyen lezyon (Sekil 2.24-2.27).


Sekil 2.24:
VIA pozitif, invaziv kanser: Arka dudakta,kenarlari kabarik ve yuvarlak, soluk ve opak görünümlü asetowhite alan içeren, düzensiz yüzeyli ve dokunma ile kanayan lezyon. Lezyon servikal kanala dogru ilerlemektedir ve kanama asetowhite görünümü engel lemektedir.

Sekil 2.25:
VIA pozitif, invaziv kanser: Yogun aseto white ve kanamali alan ile birlikte proliferatif büyüme.

Sekil 2.26:
VIA Pozitif, invaziv kanser: Koyu bir asetowhite alanda düzensiz yüzey yapisi.

Sekil 2.27:
VIA Pozitif, invaziv kanser: Ülseroproliferatif büyüme sahasinda asetowhite görünüm ve kanama.

Test uygulayicilarinin kendilerini degerlendirmeleri
Testleri uygulayanlar, kendi VIA test sonuçlarini, kolposkopi ve histoloji ile elde edilen sonuçlarla karsilastirmalidirlar. Doktorlar tarafindan yapilan kolposkopi muayenelerinde hazir bulunmalari ve sonuçlarini gözden geçirmeleri siddetle tavsiye edilmelidir. Bu sekilde test uygulayicilarinin becerileri gelisecektir. Uygulayicinin becerisini degerlendirirken referans nokta, o kisinin muayene ettigi kadinlarin yüzde kaçini aseto-pozitif olarak buldugu ve aseto-pozitif kadinlarin yüzde kaçina ise kesin CIN tanisi kondugudur. Yeterince beceri kazanmis bir test uygulayici, muayene olan kadinlarin % 8-15 ‘ini asetopozitif olarak kategorize eder ve VIA ile tani konan bu kadinlarin % 20-30’unda ise herhangi bir grade de CIN saptanir.

IARC, 150 Cours Albert Thomas, 69372 Lyon CEDEX 08, France - Tel: +33 (0)4 72 73 84 85 - Fax: +33 (0)4 72 73 85 75
© CIRC 2017 - Tous droits réservés.