Home / Training / Manuals / SERVIKAL NEOPLAZILERDE GÖZLE TARAMA PRATIK EL KITABI / Sonuçlarinin Raporlanmasi Ve Degerlendirilmesi %5’lik Asetik Asit Ile Yapilan Gözle Muayene (VIA)

Bölüm 2 / Sonuçlarinin Raporlanmasi Ve Degerlendirilmesi %5’lik Asetik Asit Ile Yapilan Gözle Muayene (VIA)

Diger dil: English / Français / Español / Turkish / /

Gerekli Araç ve Gereç:

• Diz destekli veya topuk konulacak tipte muayene masasi;
• Isik kaynagi (mümkünse servikse yönlendirilebilecek tipte parlak bir halojen lamba veya halojen el feneri);
• Steril iki valv’li spekulum (Cusco, Grave’s veya Collin’s);
• Eldiven;
• Pamuk çubuklar, gazli bez;
• Ring forceps veya tutucu pens;
• %5 taze hazirlanmis asetik asit veya sirke (Sirke içindeki asetik asit sertligini kontrol et);
• % 0,5 lik klor solüsyonu içerecek ve eldivenlerin batirilacagi çelik veya plastik kap;
• Aletlerin dekontaminasyonu amaci ile kullanilacak ve % 0,5 lik klor solüsyonu içerecek plastik kova;
• Tibbi atiklarin ve kirli çubuklarin atiminda kullanilacak ve polietilen bir plastik torba içeren plastik kova.

%5 Seyreltilmis Asetik Asit’in Hazirlanmasi
%5’lik asetik asit 5 ml glasial asetik asit içine 95 ml distile su karistirilmasi ile elde edilir.

Eger çarsidan alinacak sirke kuillanilacak ise sirke sertliginin %5 olup olmadigi kontrol edilmelidir.


Test Uygulayicisinin Becerisi
Test uygulayicisinin gözle muayene yöntemi ile iliskili olarak anatomi, fizyoloji ve servikal patolojiler konusunda çok iyi bilgiye sahip olmasi gerekir. Servikse ait benign durumlarla ilgili klinik özellikleri, enflamasyon degisikliklerini, serviksin prekanseröz ve invaziv kanser degisikliklerini bilmesi gerekir.

Yöntem
Test için müracaat eden kadina tarama yöntemi hakkinda ayrintili bilgi verilmelidir. Tarama öncesinde yazili bilgilendirilmis olur formu alinmalidir. Bilgilendirilmis olur formunun bir örnegi Ek 2’de verilmistir. Detayli obstetrik ve jinekolojik öyküyü sorgulamak ve kayit altina almak için hazirlanmis form örnegi Ek 3 ‘de mevcuttur. Kadin yöntemin agrisiz oldugu konusunda aydinlatilmali ve test asamasinda tamamiyle sakin ve rahat olmasi saglanmalidir.

Kadindan, bir kanepeye modifiye litotomi pozisyonunda ayaklari dizlerinin arkasindan veya topuklarindan desteklenerek yatmasi istenir. Uygun pozisyon saglandiktan sonra vajinal akinti olup olmadigi gözlenir. Dis genital ve perineal bölgede, herhangi bir ekskoriasyon izi, ödem, vezikül, papül, agrili ülseratif sigillerin olup olmadigi gözlenir. Inguinal ve femoral bölgede herhangi bir sislik olup olmadigina bakilir.

Daha sonra ilik suya batirilmis halde bekleyen steril vajinal spekulum nazikçe introitustan içeriye dogru itilir ve spekulumun kanatlari açilarak serviks görülmeye çalisilir. Isik kaynagi, vajen ve servikste yeterli görüs saglayacak sekilde ayarlanir. Spekulum yavasça açildiktan ve valv’ler sabitlendikten sonra serviks görüs sahasinda belirir. Serviksin büyüklügü ve yapisi incelenir.

Eksternal os, kirmizi renkteki tek katli epitel, pembe renkli çok katli epitel ve squamokolumnar bileske belirlenir. Üst sinirini skuamokolumnar bileskenin olusturdugu transformasyon bölgesine dogru gözleme devam edilir. Servikal kanserlerin squamokolumnar bileskeye yakin olan transformasyon bölgesinde ortaya çiktigini unutmamak gerekir.

Ektropion, servikal polip, naboth kistleri, servikal dudaklardaki iyilesme izleri, lökoplaki, kondilom ve servisit bulgulari olup olmadigina bakiniz. Postmenopozal kadinlarda çok katli epitelin incelmesi ve atrofisine bagli olarak serviksin soluk ve gevrek oldugunu izleyebilirsiniz. Akintinin miktar, renk, koku ve kivam gibi özelliklerini degerlendirin. Eksternal osdaki ipliksi, ince mukuslu salgi ovulasyon oldugunun bulgusudur. Eger eksternal os’tan adet kanamasi esnasinda yogun kanama saptarsaniz VIA islemini 5-15 gün sonra tekrarlamak gerekir.

Ektropionda, servikste, eksternal os çevresinde genis kirmizi renkte bir alan görülür ve skuamokolumnar bileske servikal ostan uzaktadir. Naboth kistleri servikste kabarik, mavi-beyaz veya sari-beyaz nodül seklinde ve yüzeyinde düzenli kan damari dallanmalarinin yer aldigi lezyonlardir. Bazi kadinlarda naboth kistleri çok büyük boyutlara ulasarak serviksin yapisini bozabilir. Servikal polip, eksternal os gerisindeki servikal kanaldan çikan, koyu kirmizi veya pembe-beyaz renkte, düzgün bir kitledir. Bazen nekrotik bir servikal polip kanseri animsatabilir. Iyilesmis laserasyonlar, serviks dudaklarinin yirtilmis bir görünümünü andirir ve eksternal os düzensizdir. Lökoplaki serviks yüzeyinde düzgün görünümlü, kazima ile çikmayan beyaz renkli bir alandir. Servikal kondilom transformasyon zonunda skuamokolumnar bileske üzerinde veya kenarinda yüzeyden kabarik, gri-beyaz bir lezyondur ve bu lezyonun benzerleri vajen veya vulvada da beraber bulunabilir.

Servikste içinde sivi dolu küçük kabarciklarin veya küçük ülserlerin olup olmadigina bakin. Ciddi enfeksiyon ve enflamasyon varliginda vajene de yayilabilen servikal enfeksiyonlar yaygin kirmizi renkli sahalar halinde görülebilir. Servikste özellikle dokunma ile veya ülseroproliferatif lezyonlarin herhangi bir yerinden kanama olup olmadigina bakin. Çok erken dönem invaziv kanser, dokunma ile kanayan üzeri düzensiz, kirmizi renkli granüler bir lezyon seklinde olabilir. Daha ileri invaziv kanserler ise, serviksten köken alan ülseroproliferatif büyüyen ekzofitik, üzerinde papiller veya polipoid olusumlar içeren siskin kitlelerdir veya serviksin bütününü tutan ülser hakimiyetinde lezyonlardir. Her iki tip gelisimde de dokunma ile kanama ve nekroz en önemli klinik özelliklerdir. Üzerine eklenmis enfeksiyon sonucu ortaya çikan kötü kokulu akinti ise siklikla görülen bir durumdur. Bazen de invaziv kanser infiltratif bir lezyon seklinde serviksin bütününü büyüterek serviksi düzensiz bir yapiya dönüstürür.

Bu asamada, serviks, nazik fakat kuvvetlice %5 lik asetik asitli pamuklu bir çubukla islatilir. Sekresyonlar yavasça sahadan uzaklastirilir. Pamuklu çubuk daha sonra tibbi atik çöp kutusuna atilmalidir. Süt kesigi seklindeki beyaz renkli akinti kandidiazis ile iliskilidir ve özellikle yapiskan yapidadir. Eger özenle sahadan uzaklastirilamaz ise, asetowhite lezyonu taklit ederek yanlis pozitif sonuç almamiza neden olur. Pamuklu çubugun sahadan uzaklastirilmasindan sonra dikkatlice servikste, özellikle de transformasyon bölgesinde skuamokolumnar bileskeye yakin bölgelerde asetowhite lezyon olup olmadigina veya çok katli epitel üzerinde yogun, yerinden uzaklastirilamayan aseto-white lezyonlara bakilir. Asetik asit uygulamasindan bir dakika sonraki sonuçlar kaydedilir. Asetowhite lezyonlarin ne kadar çabuk ortaya çikip ne kadar hizla kayboldugu kaydedilir.

Dikkatlice gözlemleyin:

• Asetowhite lezyonun beyaz renginin yogunlugu: parlak beyaz, bulanik beyaz, mat beyaz veya soluk beyaz.
• Beyaz lezyonun kenar ve sinir sekli: Keskin ve belirgin, asikar veya düzensiz ve daginik sinirli, kabarik veya düzgün sinirli, düzgün veya düzensiz kenarli.
• Lezyondaki beyaz renk her tarafa esit mi dagilmis yoksa degisik bölgelerde beyaz yogunlugu farkli mi? Lezyon içinde erozyone bölgeler var mi?
• Lezyonun yeri: Tranformasyon bölgesi içinde, kenarinda veya çok uzaginda mi? Skuamokolumnar bileske ile iliskisi nasil? Endoservikal kanala uzaniyor mu? Transformasyon bölgesinin tümünü mü, bir kismini mi kapliyor? Tüm serviksi içine aliyor mu ( siklikla erken preklinik serviks kanserini isaret eder) ?
• Lezyonlarin büyüklügü (uzantilari ve çaplari) ve sayisi.

Eger karar verilemez ise testin birkaç kere tekrar edilmesinin kanamayi uyaracak önlemleri almak kaydiyla hiçbir sakincasi yoktur. Invaziv kanserden süphe edilen kadinlar, daha detayli arastirma ve tedavi için, ileri merkezlere refere edilmelidir.

Muayenenin bitirilmesi
Kirli pamuklu çubuklar, gazli bez ve diger tibbi atik malzemeleri tibbi atik torbalari içinde plastik kovalara konmalidir.

Spekulum nazikçe çikarilirken vajen duvarlari kondilom ve asetowhite lezyonlar açisindan degerlendirilir. Kirli eldivenler çikarilmadan önce eller % 0,5‘lik klor solüsyonu içeren kaba daldirilir. Kullanilmis eldivenler % 0,5’lik klorlu solusyon içeren plastik kovalarda 10 dakika tutularak dekontamine edilir. % 0,5’lik klor solüsyonu hazirlama yöntemi Ek 4 ‘de tarif edilmistir.

VIA da kullanilan spekulum ve diger malzemeler, su ve deterjan ile temizlik öncesinde, % 0,5 lik klor solüsyonunda 10 dakika tutularak dekontamine edilir. Temizlenmifl malzemeler, yüksek düzeyli dezenfeksiyon yöntemi olan kaynamakta olan suda 20 dakika tutularak veya bir otoklavda sterilizasyona tabi tutularak yeniden kullanilabilirler.

Bulgularin Kaydedilmesi
Ve Kadina Verilecek Öneriler
Testin sonuçlarini Ek 3 ‘de verilen kayit formuna dikkatlice kaydet. Test sonuçlarini ve test sonrasinda ne gibi bir takip yöntemi uygulanacagini kadina anlatin. Eger test negatif ise, kadin rahatlatilir ve bu testi 5 yil sonra tekrar ettirmesi önerilir. Eger test pozitif ise, kolposkopi ve biopsi alinmasi ve dogrulanmifl bir lezyon olmasi halinde tedavi edilmesi için ileri merkezlere gönderilir. Invaziv kanserden flüphelenilmesi halinde kanser tani ve tedavi imkanlarinin oldugu merkezlere gönderilir.

VIA Sonuclarinin Rapor Edilmesi
VIA negatif (-)
VIA taramasi asagidaki gözlemlerden herhangi birinin varliginda negatif olarak rapor edilir:

• Servikste asetowhite lezyon olmamasi (Sekil 2.1)
• Serviksten sarkan mavi-beyaz renkte asetowhite alan içeren polipler (Sekil 2.2)
• Naboth kistleri beyaz akne veya sivilce gibi dügmeye benzer sekilde görülürler (Sekil 2.3)
• Endoservikste benekli saha asetik asit uygulanmis silendirik epitelin üzüm salkimi eklindeki görünümüdür (Sekil 2.4).
• Serviksin diger bölümlerinde karisik sekilde görülebilen parlak, pembebeyaz, bulanik beyaz, mavi beyaz, donuk yamali veya süpheli düzensiz kenarli sagliksiz tanimlanan lezyonlar (Sekil 2.5-2.7).
• Köseli, irreguler, çikintili asetowhite, cografi sekillere benzer skuamokolumnar bileskeden uzakta ve ayri sekilde (uydu lezyonlar) bulunan lezyonlar (Sekil 2.8).
• Skuamokolumnar bileskede, silik çizgisel veya sagliksiz asetowhite görünüm (Sekil 2.8-2.10).
• Kolumnar epitel üstünde çizgisel asetowhite görünüm (Sekil 2.8).
• Sagliksiz daginik soluk devamlilik göstermeyen parçali asetowhite alanlar (Sekil 2.10-2.11).

VIA pozitif (+)
Asagidaki durumlardan herhangi birinin varliginda VIA testi pozitif olarak rapor edilir:

• Belirgin, iyi tanimlanmis, yogun (opak, donuk renkli veya istridye beyazliginda) düzenli veya düzensiz kenarli, transformasyon bölgesindeki skuamokolumnar bileskeye çok yakin veya temas halinde olan veya skuamokolumnar bileske izlenmiyor ise eksternal os’a yakin olan asetowhite bölgeler (Sekil 2.12-2.20).
• Kolumnar epitel bölgesinde çarpici yogunlukta görünen asetowhite bölge (Sekil 2.21-2.22)
• Tüm serviksin asetik asit uygulamasi sonrasinda yogun olarak beyazlasmasi (Sekil 2.23)
• Skuamokolumnar bileskeye yakin bulunan kondilom ve lökoplakinin asetik asit sonrasi yogun olarak beyazlasmasi.

VIA positif, Invasiv Kanser
Test sonucu asagidaki durumda invaziv kabul edilir:

•Serviks üzerinde, asetik asit uygulamasi sonrasinda hemen beyaz renge dönüsen ve dokunma ile kanayan klinik olarak görülebilir ülseroproliferatif büyüyen lezyon (Sekil 2.24-2.27).


Test uygulayicilarinin kendilerini degerlendirmeleri
Testleri uygulayanlar, kendi VIA test sonuçlarini, kolposkopi ve histoloji ile elde edilen sonuçlarla karsilastirmalidirlar. Doktorlar tarafindan yapilan kolposkopi muayenelerinde hazir bulunmalari ve sonuçlarini gözden geçirmeleri siddetle tavsiye edilmelidir. Bu sekilde test uygulayicilarinin becerileri gelisecektir. Uygulayicinin becerisini degerlendirirken referans nokta, o kisinin muayene ettigi kadinlarin yüzde kaçini aseto-pozitif olarak buldugu ve aseto-pozitif kadinlarin yüzde kaçina ise kesin CIN tanisi kondugudur. Yeterince beceri kazanmis bir test uygulayici, muayene olan kadinlarin % 8-15 ‘ini asetopozitif olarak kategorize eder ve VIA ile tani konan bu kadinlarin % 20-30’unda ise herhangi bir grade de CIN saptanir.