Home / Training / Manuals / Colposcopia e tratamento da neoplasia intra-epitelial cervical: Manual para principiantes / Capítulo 13: Tratamento da neoplasia intraepitelial cervical pela cirurgia de alta freqüência (CAF)
Colposcopia e tratamento da neoplasia intra-epitelial cervical: Manual para principiantes, J.W. Sellors & R. Sankaranarayanan

Capítulo 13: Tratamento da neoplasia intraepitelial cervical pela cirurgia de alta freqüência (CAF)

Filter by language: English / Français / Español / Portugues / 中文

A eletrocirurgia consiste em usar corrente elétrica de radiofreqüência para cortar os tecidos ou obter hemostasia. Quem realiza a cirurgia de alta freqüência (CAF) precisa lembrar que a eletricidade se descarrega no solo através da via de menor resistência elétrica. A energia elétrica usada na eletrocirurgia é transformada em calor e energia luminosa. O calor gerado por um arco elétrico de alta voltagem formado entre o eletrodo e o tecido permite ao profissional fazer o corte do tecido por vaporização (a 100 oC) ou sua coagulação por desidratação (acima de 100 oC). Os eletrodos cortantes são alças de aço inoxidável ou fio de tungstênio muito fino (0,2 mm) que permitem fazer o corte em diferentes larguras, profundidades e configurações (figura 13.1).

As temperaturas mais elevadas de coagulação produzem efeitos térmicos maiores que aqueles de corte eletrocirúrgico. Isto é importante na eletrocirurgia, já que para um exame anatomopatológico adequado requer que o efeito de coagulação seja mínimo na amostra cirúrgica excisada. Por outro lado, um certo efeito de coagulação é aconselhável, inclusive no corte, para reduzir ao mínimo o sangramento no campo cirúrgico. Os fabricantes de geradores eletrocirúrgicos modernos (figura 13.2) sabem da necessidade de controlar o sangramento. Eles oferecem aparelhos eletrocirúrgicos de corte que produzem um certo grau de coagulação com a união de correntes elétricas, uma com uma onda de corte e outra com uma onda de coagulação. Esta combinação é denominada de onda mista de corte e é o tipo de onda que será referida neste manual ao se abordar o corte eletrocirúrgico.

Ao selecionar a coagulação no gerador eletrocirúrgico, a onda de coagulação tem uma voltagem maior de pico a pico (produz temperaturas mais elevadas) que aquela usada na onda de corte simples; com isso, se procura unicamente aquecer o tecido acima de 100°C para obter a desidratação. Há três tipos de coagulação: dessecação, na qual o eletrodo ativo toca o tecido; fulguração, no qual o eletrodo ativo não toca o tecido, mas “nebuliza” as múltiplas faíscas entre este e o tecido; coagulação por punção, no qual um eletrodo, em geral uma agulha, é introduzido no centro de uma lesão. Neste manual, refere-se via de regra à coagulação no modo de fulguração com um eletrodo esférico de 3 mm a 5 mm (exceto pelo uso de um eletrodo de agulha para fulgurar uma área de hemorragia recalcitrante). No modo de fulguração, a onda coagulação tem uma voltagem maior de máximo a máximo que nos outros meios e coagula o tecido com menos corrente elétrica e, portanto, é menor o risco de lesar os tecidos adjacentes.

Para obter um efeito adequado, o gerador eletrocirúrgico deve dispor de um eletrodo de retorno à paciente ou placa dispersiva para fechar o circuito elétrico e produzir um fluxo ótimo de corrente. A placa dispersiva deve ser sempre colocada o mais perto possível da área cirúrgica, em contraste ao efeito desejado no eletrodo ativo, onde se busca uma alta densidade de corrente para concentrar a energia elétrica que é transformada no calor. Se não há um bom contato elétrico do eletrodo dispersivo sobre uma grande área, há perigo que a paciente sofra uma queimadura elétrica neste local. Para proteger contra esta possibilidade, os aparelhos eletrocirúrgicos modernos têm um sistema de circuitos (comumente denominado de sistema de monitoramento de eletrodos de retorno) que controla continuamente a adequação da conexão da placa-terra (placa de dispersão) com a paciente. Este tipo de sistema de circuitos não apenas alerta o operador de um problema, como também previne o funcionamento até que o defeito do circuito seja corrigido. Para uma eletrocirurgia segura e eficaz, é bastante recomendado que o gerador eletrocirúrgico esteja de acordo com as normas básicas descritas anteriormente. Assume-se que para os procedimentos eletrocirúrgicos descritos neste manual será usado apenas um sistema que cumpra ou exceda tais requisitos.

A eletrocirurgia não deve ser realizada na presença de gases, anestésicos nem líquidos inflamáveis (por exemplo, soluções ou tinturas que contêm álcool para preparados cutâneos), de objetos inflamáveis, oxidantes ou em um ambiente rico em oxigênio. É claro, o operador corre o risco de sofrer queimaduras com o eletrodo caso o toque acidentalmente quando este está ativo.

Prática na realização da CAF e demonstração de competência antes do uso em pacientes


É indispensável que o colposcopista tenha praticado e demonstre ter capacidade de realizar a CAF de modo adequado ao simular a excisão de lesões cervicais em pedaços de carne (carne bovina, de porco etc.) ou em frutas nas quais tenham sido pintadas lesões simuladas em escala. O líquido corretor de escrita ou ácido tricloroacético servem para simular tais lesões. A CAF deve sempre ser praticada usando-se o colposcópio, da mesma forma como se faz na prática real. Se possível, os colposcopistas devem ter experiência e competência demonstrada em crioterapia antes de aprender a CAF.

CAF passo a passo


Em primeiro lugar, deve ser confirmado que a paciente satisfaz os critérios de admissibilidade apresentados no quadro 13.1.
Se há evidência de doença inflamatória pélvica (DPI), cervicite, tricomoníase vaginal, vaginose bacteriana ou úlcera anogenital, é aconselhável para postergar a CAF até este quadro tem sido tratado e resolvido (ver capítulo 11, quadro 11.1). Se há atrofia acentuada devida à deficiência de estrógeno em mulheres de idade mais avança e a coloração da margem externa de uma lesão é indistinta, é aconselhável postergar a CAF até depois de um curso de tratamento tópico com estrógenos.

É, em geral, preferível ter o diagnóstico de NIC bem estabelecido antes de realizar a CAF. Contudo, pode haver exceções. Por exemplo, em países em desenvolvimento, pode-se oferecer tratamento às mulheres na primeira consulta de colposcopia para maximizar a cobertura de tratamento (do contrário, elas podem não retornar ao seguimento e não receberiam tratamento para as lesões). Os colposcopistas especialistas, em alguns meios clínicos, podem também usar esta abordagem para maximizar a cobertura de tratamento e reduzir ao mínimo o número de consultas do consultório.

Os instrumentos necessários para a CAF devem ser colocados em um carrinho ou bandeja (figura 13.3).
Se a paciente retorna ao consultório para uma segunda consulta para o tratamento, a avaliação colposcópica deve ser realizada imediatamente antes da CAF para confirmar que a localização e a extensão da lesão permitem uma CAF eficaz. A aplicação de solução de Lugol é útil para delimitar as margens da lesão antes do começo do tratamento. Um espéculo vaginal (figura 13.3) revestido de material isolante elétrico ou um espéculo metálico recoberto com um preservativo de látex (figura 4.9) deve ser usado para evitar causar choque elétrico à paciente no caso de o eletrodo ativado tocar involuntariamente o espéculo (embora isso não costuma causar dano tecidual já que se trata de uma área relativamente grande de contato). De modo semelhante, é preciso ter cuidado para não causar dor ao tocar involuntariamente as paredes vaginais com o eletrodo ativo. Este último pode ser evitado com o uso de um afastador das paredes laterais da vagina revestido de material isolante, além de um espéculo vaginal também revestido de material isolante (figura 13.3) ou um espéculo revestido com um preservativo (figura 4.9).

O ideal é que o espéculo vaginal usado tenha um tubo de aspiração de vapor acoplado à superfície luminal da lâmina anterior, ao qual se possa acoplar um mecanismo de aspiração. Se este tipo de espéculo não está disponível, pode-se usar um tubo simples de sucção (de preferência de material não condutor ou não inflamável), com a ponta aberta colocada o mais próximo possível do colo uterino. É imprescindível um sistema de aspiração de vapor de alto fluxo, com filtro de partículas de vapor e de odores.

A anestesia local é obtida 30 segundos depois de aplicar várias injeções de um total de até 5 ml de xilocaína a 1% (ou um agente semelhante) no tecido do estroma da ectocérvix. As injeções são administradas na periferia da lesão e na zona de transformação(nas posições de 3, 6, 9 e 12 horas), a uma profundidade de 1 mm a 2 mm, usando-se uma seringa 5 ml e uma agulha de calibre 25 a 27. É prática comum para reduzir a quantidade de sangramento durante o procedimento combinar um agente vasoconstritor, como a vasopressina (não mais de uma unidade) ao agente anestésico local injetado. O uso de xilocaína com adrenalina a 2% em vez de pitressina também é adequado para a anestesia local, mas pode causar palpitações e tremores na perna antes da cirurgia. Contudo, isto pode ser evitado com uma infiltração subepitelial. Se uma excisão de duas camadas (cone de CAF) é planejada, o anestésico local também é injetado no canal endocervical anterior e posterior.

O objetivo do procedimento de CAF é excisar as lesões e a zona de transformação na sua totalidade e enviar o tecido comprometido ao laboratório anatomopatológico para exame. Deve-se usar uma quantidade mínima de corrente necessária para a eletrocirurgia eficaz, para reduzir ao mínimo o risco aos tecidos normais da paciente e assegurar que a amostra excisada esteja em condição aceitável (com um mínimo de artefato térmico) para a avaliação anatomopatológica. A potência usada depende do tamanho do eletrodo de corte tecidual e se será realizada a fulguração. Tudo isso deve ser determinado previamente em cada consultório e ser comunicado ao operador de CAF que escolherá a potência do gerador para corte ou fulguração. As potências comumente usadas para os diferentes eletrodos de alça diatérmica são as seguintes: 1,0 ´ 1,0 cm 30 watts; 1,5 ´ 0,5 cm 35 watts; 2,0 ´ 0,8 cm 40 watts; 2,0 ´ 1,2 cm 50 watts. As potências para os eletrodos esféricos de 3 mm e de 5 mm são 30 watts e 50 watts, respectivamente, no modo coagulação. Quando possível, uma lesão deve ser excisada com uma só passagem do eletrodo, embora isto nem sempre seja factível. Quatro situações operatórias básicas são descritas a seguir:

quadro 13.1: Alças diatérmicas, el...
quadro 11.1: Tratamento de infecçõ...
figura 13.3: Bandeja de instrument...
figura 4.9: Espéculo vaginal reves...

Excisão de uma lesão ectocervical com uma passagem da alça diatérmica (figuras 13.4 e 13.5)


O operador deve usar uma alça que seja maior que a(s) lesão(ões) e a zona de transformação a ser excisada. A profundidade da alça diatérmica deve ser de, pelo menos, 5 mm (altura do cabo à parte mais distante do fio). Com freqüência, pode-se usar uma alça diatérmica oval de 2,0 cm x 0,8 cm. Para obter a forma e a profundidade ideais de corte, convém manter o cabo do eletrodo perpendicular à superfície da ectocérvix, ou seja, manter a barra transversal paralela à ectocérvix. Para começar, a anestesia local é administrada, é selecionada a potência apropriada no gerador eletrocirúrgico para o modo de corte misto e o sistema de aspiração de vapor é acionado. Quando se está a ponto de iniciar a incisão com a alça diatérmica, mas antes de tocar a superfície cervical, o operador ativa a corrente com um pedal ou acionando com o dedo o interruptor do cabo do eletrodo. A alça diatérmica é introduzida no tecido, a uma distância de 5 mm do limite externo da lesão. É importante não fazer pressão sobre o eletrodo, mas deixá-lo ir cortando; o operador simplesmente determina a direção do corte. A alça diatérmica penetra gradativamente no colo uterino até que a barra transversal quase entra em contato com a superfície epitelial. Depois a alça é guiada paralelamente à superfície (horizontal ou verticalmente, de acordo com a direção de corte), até que seja alcançado o ponto externo na margem oposta da lesão. A alça diatérmica é em seguida retirada lentamente, mantendo-a perpendicular à superfície. A corrente é desligada assim que a alça diatérmica é retirada do tecido. Não importa se a direção da excisão é da esquerda para a direita ou vice-versa. Também é aceitável fazer a passagem da alça diatérmica de trás para diante. Contudo, não é aceitável fazer a passagem da alça da frente para trás, porque a hemorragia ou o próprio tecido excisado pode ficar pendurado e obstruir o campo visual.

Uma vez que a amostra tenha sido excisada e colocada em formol, faz-se o ajuste da potência apropriada do gerador eletrocirúrgico para o modo de fulguração. A superfície da cratera excisional é fulgurada com um eletrodo esférico de 3 mm a 5 mm, no modo de coagulação. As margens da cratera também devem ser fulguradas para preservar a junção escamocolunar na ectocérvix visível. Se há hemorragia ativa que dificulta o controle do eletrodo de bola, pode-se recorrer a um eletrodo de macroagulha para fulgurar uma área hemorrágica de modo muito mais concentrado (maior densidade de corrente) e localizado. Se e obtida uma hemostasia satisfatória, a superfície da cratera é então recoberta com solução de Monsel e o espéculo é retirado. Costuma-se observar que uma paciente extremamente nervosa tende a sangrar mais que uma que se encontra relaxada, uma outra boa razão para falar a paciente durante todo o procedimento e procurar tranquilizá-la.

Se o sangramento é difícil de ser controlado, apesar do uso dos métodos descritos anteriormente, deve-se recobrir a base da cratera excisional com solução de Monsel em profusão e abarrotar a vagina com gazes. Deve-se pedir à paciente que espere por várias horas antes de retirar as gazes. Esta complicação ocorre com maior freqüência em mulheres com cervicite.

figura 13.4: Excisão de uma lesão ...
figura 13.5: Excisão de uma lesão ...

Excisão de uma lesão ectocervical com múltiplas passagens da alça diatérmica (figura 13.6)


Se o diâmetro de uma lesão excede a largura maior da alça diatérmica (em geral 2 cm), a lesão deve ser excisada com múltiplas passagens da alça diatérmica que podem ser de tamanhos variados. Com o método básico descrito anteriormente (figura 13.3), costuma-se excisar primeiramente a parte central da lesão. As partes restantes da lesão na periferia são em seguida excisadas com uma ou mais passagens. Todas as amostras são enviadas para exame anatomopatológico.

figura 13.6: Excisão de uma lesão ...
figura 13.3: Bandeja de instrument...

Excisão combinada de lesões ectocervicais e endocervicais (figuras 13.7 e 13,8)


Se uma lesão ocupa o canal endocervical e dificilmente seria excisada com a profundidade da passagem habitual de camada única descrita anteriormente (figuras 13.4 e 13.5), pode-se recorrer a um método de excisão em duas camadas. A maior parte das lesões que ocupam o canal cervical costuma estender-se a um profundidade de até 1 cm. Pacientes com idade mais avançada e aqueles com NIC 3 em geral apresentam lesões mais profundas, cuja excisão requer uma outra passagem numa segunda camada do canal endocervical.

Em geral, a porção ectocervical deste tipo de lesão que se estende no canal pode ser excisada com uma passagem de uma alça diatérmica oval grande (2,0 cm x 0,8 cm). O restante do tecido no canal endocervical pode ser excisado com uma alça diatérmica menor, que costuma ser quadrada com 1,0 cm x 1,0 cm, mas tomando-se cuidado para não aprofundar mais que o necessário para excisar completamente a lesão e uma margem de tecido normal. Este tipo de excisão pode penetrar até 1,6 cm no canal endocervical (figura 13.7). A excisão nesta profundidade deve ser tentada somente quando seja absolutamente necessário, devido a um maior risco de sangramento e estenose como o aumento da profundidade de excisão. A CAF não deve ser usada se não é visto o limite distal ou cranial da lesão no canal ou se a parte distal da lesão se estende mais do que 1 cm no canal. Deve ser feita uma conização com bisturi a frio em tais pacientes. Como este método em duas passagens requer habilidade no desempenho da CAF básica, recomenda-se que não deve ser tentada até que o operador esteja bem familiarizado e domine o procedimento básico da CAF. As pacientes com lesões que se estendem ainda mais profundamente no canal endocervical devem ser submetidas a conização com bisturi a frio para avaliar adequadamente o canal.

Lesões com extensão vaginal
Se a lesão se estende para a vagina, é preferível usar o eletrodo esférico para fulgurar a parte periférica (vaginal) da lesão e realizar a CAF na parte central (cervical). O tratamento das lesões vaginais foge ao âmbito deste manual; o tratamento com a CAF descrito aqui aborda somente o tipo de lesões apresentado nas figuras 13.4 e 13.6-13.8. Os leitores interessados podem consultar os livros de texto padrão (Wright et al., 1992; Wright et al., 1995).

figura 13.7: Excisão de lesões ect...
figura 13.8: Excisão de uma lesão ...
figura 13.4: Excisão de uma lesão ...
figura 13.5: Excisão de uma lesão ...
figura 13.6: Excisão de uma lesão ...
Figura 13.8: Excisão de uma lesão ...

Seguimento médico depois da CAF


As mulheres devem ser orientadas sobre os cuidados pessoais e sintomas que podem vir a apresentar depois do tratamento. Se apropriado, estas orientações devem ser dadas por escrito. As mulheres devem ser informadas de que terão um corrimento marrom ou preto que dura de uns dias a duas semanas. Elas devem informar sem demora caso o corrimento persista por mais de duas semanas, se este se torna fétido e/ou está associado com dor abdominal baixar ou ocorre hemorragia intensa. As mulheres devem ser desaconselhadas a usar ducha vaginal ou tampões e a ter coito durante um mês depois do tratamento. O aspecto do colo uterino aos três meses e um ano depois da CAF é apresentado nas figuras 13.9 e 13.10.

Não se conhece o efeito da CAF sobre a transmissibilidade em potencial (para ou de mulheres) da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) durante a fase de cicatrização. Demonstrou-se a eliminação do HIV-1 nas secreções vaginais depois do tratamento da NIC em mulheres HIV-positivas (Wright et al., 2001). Portanto, os autores sugerem que se informe a todas as mulheres que a CAF pode aumentar a transmissibilidade do HIV e que o uso de preservativos é um meio eficaz de prevenção. Preservativos devem ser usados por um período de 6 a 8 semanas. Em condições ideais, deve haver a distribuição gratuita de preservativos em consultórios de colposcopia em locais onde a infecção pelo HIV é endêmica.

Deve ser marcada uma consulta de seguimento 9-12 meses depois do tratamento. O plano de conduta segue o esquema apresentado no capítulo 11. Na seção a seguir é discutida a conduta para mulheres que apresentam lesões persistentes na(s) consulta(s) de seguimento.

figure 13.9: Aspecto do colo três ...
figure 13.10: Aspecto do colo uter...

Efeitos adversos, complicações e seqüelas no longo prazo da CAF


A maioria das mulheres apresenta um pouco de dor transitória pela injeção do anestésico local no colo uterino. Hemorragia perioperatória grave ocorre em até 2% dos procedimentos de CAF. As mulheres devem ser orientadas a entrar em contato com o consultório se tiverem dúvidas durante o período pós-operatório. É aconselhável dar instruções por escrito no pós-operatório que cubram os seguintes pontos. Poucas mulheres queixam-se de dor no pós-operatório. Se há dor, em geral costumam ser semelhantes a cólicas; deve-se orientar as pacientes a usar analgésicos orais como paracetamol ou ibuprofeno, se necessário. Um corrimento mucoso castanho escuro laivos de sangue (da solução de Monsel) pode persistir uma a duas semanas depois do tratamento. Algumas mulheres tratadas apresentam hemorragia pós-operatória moderada ou intensa, que precisam ser examinadas sem demora. A cicatrização depois da CAF ocorre, em geral, em um mês.

Quando ocorre hemorragia no pós-operatório, costumar aparecer 4-6 dias depois do tratamento e com freqüência origina-se no lábio posterior do colo uterino. Esta hemorragia em geral pode ser controlada com fulguração, aplicação da solução de Monsel ou uso de aplicador de nitrato de prata. Em raras ocasiões, é necessário fazer uma sutura no local da hemorragia. O risco de infecção no pós-operatório é muito pequeno e provavelmente pode ser reduzido ainda mais ao postergar-se o tratamento cirúrgico até uma paciente com um provável diagnóstico de DPI, cervicite, tricomoníase vaginal ou vaginose bacteriana tenha sido tratada de modo adequado e se recuperado. Se uma paciente apresenta no pós-operatório um corrimento fétido, se possível, deve ser feita a cultura e prescrito tratamento empírico com antibióticos eficazes para DPI (ver quadro 11.1). Em países em desenvolvimento, é preferível instituir o tratamento presuntivo rotineiro com antibióticos depois da CAF (doxiciclina 100 mg por via oral, duas vezes ao dia, por 7 dias, e metronidazol 400 mg por via oral, três vezes ao dia, por 7 dias).

Na avaliação de seguimento, em aproximadamente 2% das mulheres pode-se observar que a junção escamocolunar está no canal endocervical. Isto apresenta dificuldades para o exame colposcópico e a coleta adequada da amostra. Deve-se alertar as pacientes que, raras vezes (provavelmente menos de 1%), ocorre a estenose parcial ou completa do canal cervical, mais comum em mulheres na menopausa.

quadro 11.1: Tratamento de infecçõ...

Conduta para mulheres com lesões persistentes no seguimento


Todas as mulheres, independentemente de o exame anatomopatológico indicar margens excisionais sem comprometimento, devem retornar para consulta de seguimento 9 a 12 meses depois do tratamento para avaliar a regressão ou persistência das lesões e complicações. Insucesso de tratamento (lesões persistentes ao seguimento) ocorre em menos de 10% das mulheres controladas. Para descartar a presença de carcinoma invasivo ou não suspeito, é aconselhável biopsiar todas as lesões persistentes. As lesões persistentes devem ser tratadas novamente com crioterapia, CAF ou conização a frio, como for apropriado.

IARC, 150 Cours Albert Thomas, 69372 Lyon CEDEX 08, France - Tel: +33 (0)4 72 73 84 85 - Fax: +33 (0)4 72 73 85 75
© CIRC 2017 - Tous droits réservés.